Реформа в българската психиатрия  

КОНЦЕПЦИЯ ЗА РЕФОРМА НА БЪЛГАРСКАТА ПСИХИАТРИЯ

Утвърдена от МЗ, май 1998

ВЪВЕДЕНИЕ

• Установяване на принципите на новите (реформирани) служби
• Изясняване на ограничаващите условия
• Оценка на потребностите на населението
• Оценка на съществуващите услуги
• Формулиране на стратегически план за местна система от психично-здравни услуги
• Внедряване на услугите на местно ниво
• Мониториране и нов цикъл на преразглеждане

Изложеният тук възглед е управленски. Възникнал е на базата на дългогодишния опит на европейската психиатрична реформа.

ПРИНЦИПИ НА РЕФОРМИРАНИТЕ СЛУЖБИ

Обществено-здравен метод.
Този принцип повелява психично болните да остават част от общността, към която са принадлежали като здрави. Бремето по грижите и съжителството с психично болните се поема от всички членове на общността. Епидемиологията на психичните разстройства в всяка общност се мониторира (Няма две селища, в които тя да е еднаква!). Грижите обхващат тежко психично болните, които се нуждаят от специализирана помощ, и тези с по-малко тежки разстройства (обща психична болест), които получават грижи в общата практика, училищата, местоработата, армията и затворите. Психиатричната помощ се гради на практика и разбиране за здравна промоция и превенция. Психично болните се ползват от правата и свободите на членовете на общността, напр. правото да бъдат обслужвани в дома или в близост с дома им, правото да не бъдат изолирани в институти и пр.

Обществено-здравният метод полага здравеопазните решения да се взимат на основата на данни за здравния и социален изход, преценен по измерване на здравното и социално състояние на общото население, а не само на основата на информация, събирана от здравните служби за тяхното използване от населението.

Обществено-здравният метод изисква здравните действия да бъдат резултат от политика, която е формулирана и проведена, за да постигне конкретни цели; като резултатите от тази политика се измерват по показатели, чийто избор е научно обоснован.

Съвременната политика в психиатрията е заместване на институционалното обслужване с комплекс от услуги в населеното място, който включва шест компонента:

• психиатрично отделение (кратък престой) в обща болница с “легла” (за случаи с “медицински” срив на психичното здраве) и с “места” (за случаи с “психосоциален” срив на здравето);
• извънболнично психиатрично отделение ( в рамките на поликлиники, здравни центрове, “общи практики” и пр.) за водене на болестни епизоди без кризисен срив в поведението (профилирани програми за терапия);
• “сестрински” домове за сериозно и трайно дисфункционални пациенти (24 часа сестрински грижи с “легла” за траен бит);
• междинни домове за възстановяващи се след епизод, довел да срив (сестринско наблюдение; жилище в общност за продължителен, но временен престой);
• групови домове (пансиони) за трайно настаняване на преболедували, които имат самостоятелен живот, но ограничена автономност.
• дневни центрове за психосоциални програми, които се ползват от всички категории пациенти (в съгласие с индивидуалните им лечебни планове).

Българската психиатрия сега не практикува никъде нито един от тези шест компонента във вид, който покрива стандартите. Въвеждането им изисква създаване на пилотни образци (проекти с финансиране извън бюджета по издръжката) и развитие на обучителни програми от съвсем нов вид на тяхна основа.

Обичайните цели на модерните психиатрични програми са:

• намаляване на заболяемостта и болестността;
• намаляване на смъртността, свързана с психичните болести;
• намаляване на другите негативни обстоятелства, свързани с психичните разстройства (лошо физическо здраве, нарушено психосоциално функциониране, лошо социално положение и обременяване на семействата);
• осигуряване на подходящи услуги и интервенции;
• променяне на негативното възприемане на психичната болест и жертвите; създаване на позитивен социален климат; подобряване на качеството на живота на хората с психични проблеми;
• изследване на причините, последствията и грижите при конкретни психични разстройства.

Препоръчваните днес показатели за измерване на резултатите от здравната политиката в психично-здравната област са:

• повишаване способността за разпознаване на депресията (като процент спрямо съществуващото положение; показателят на българските лекари в това отношение е измерен и е рекордно нисък);
• увеличаване на покритостта с грижи на установените потребности чрез обследвания на общото население (такова обследване у нас не е правено никога);
• обръщане на тенденцията към нарастване ръста на самоубийствата.

Системен подход.
Този принцип полага, че услугите за посрещане потребностите на психично-болните в дадена общност се разглеждат в тяхната взаимосвързаност, напр. при планирането на един вид услуги (остри легла) се отчита наличието в общността на всички други услуги (лечение в дома). Освен вътрешната координация между различните психиатрични услуги, психиатричната програма се координира и с други програми: по обща практика, за стари хора, алкохолизъм, социално обслужване, социално подпомагане, трудова заетост и жилищна политика.
От позициите на този принцип става ясно, че българската психиатрия е изправена пред наложителната необходимост да извърши две много големи промени със себе си:

• да премине от обслужване, организирано около психиатрични болници, към обслужване без психиатрични болници; и
• да премине от планиране, провеждане и отчитане на психиатричната помощ “на парче” (всяко звено само за себе си) към планиране, провеждане и отчитане в контекста на взаимовръзката на службите (системен подход).

Човешки права.
Този принцип изисква гражданските права на психично болните да са обезпечени чрез законодателството и съблюдавани чрез процедури и правила. Психично болните чрез своите организации участват в решенията как да бъдат посрещани потребностите им. Международно приетите харти и препоръки за изравняване статута на психиатричните служби със службите в другите медицински области се оповестяват и стават ръководни начала.
Този принцип налага психиатричните заведения да развият организационна култура и терапевтична среда като възприемат нови технологии на клинична работа:

• изработване на клиничен профил на заведението (или подразделението му) и представянето му в брошура за ориентация на бъдещите пациенти и други заинтересовани;
• обособяване на процедура по приемане на случаи и нейното оповестяване и изпълняване;
• организиране на клиничната и психосоциалната работа в програми от грижи и провеждането им съгласно акредитирани протоколи;
• въвеждане на принципите на индивидуалния терапевт и екипното заседание;
• регламентиране на процедури и работно време за консултации и супервизия;
• обвързване на програмата за развитие на заведението с професионалното развитие на персонала.

ОГРАНИЧАВАЩИ УСЛОВИЯ

• размерът на прицелната общност (географската територия)
• интерфейсът между общата практика и психиатричната програма (избирателна пропускливост)
• интерфейсът на психиатричната програма с програмите за социално обслужване
• интерфейсът между компонентите на психиатричната програма

Оптималните размери на психично-здравните географски райони от гледна точка на екипното обслужване са 50 000 - 250 000 население. От значение при избора е административното деление на страната. Всеизвестно е, че 25% от възрастните във всяка общност имат психично-здравни проблеми в хода на всяка една година. Известно е също така, че в страни с развито здравеопазване (като България) психиатричните програми предлагат възможност за контакт само на 2-3% от населението, т.е. само на 10% от хората с психично-здравни проблеми (поради високата себестойност на специализираните психиатрични услуги). Ограничаващите условия определят кои 10% от хората с психично-здравни проблеми ще получат достъп до психиатричната програма. Тъй като психиатричната програма дава най-високо компетентни психиатрични услуги би следвало до нея до достигат тези 10 %, които са най-тежко засегнати. Реформата бе следвало да осигури това в България.

Ограничаващите условия в момента обаче са положени така (наследство от социалистическото здравеопазване), че няма регламент нито на връзките между компонентите на психиатричната програма, нито на интерфейса между психиатричната програма, общото здравеопазване и социалното обслужване. Психиатричната реформа следва да промени това положение на нещата.

ОЦЕНКА НА ПОТРЕБНОСТИТЕ НА НАСЕЛЕНИЕТО

Обследването на потребностите е непрекъснат процес. Етапността и координираността на систематичната работа в това отношение е неотделима от устойчиво международно сътрудничество. Политиката в тази област - от нейното изработване до провеждането на проектите и оповестяването на резултатите - може да бъде трайно консултирана от работна група към Българската психиатрична асоциация (БПА).

ОЦЕНКА НА СЪЩЕСТВУВАЩИТЕ УСЛУГИ

Условието, което прави възможно измерването в реформираната психиатрична практика, е обособяването на компонентите на помощта в психиатрията на базата на операционални дефиниции. Това може да стане чрез промяна на организационната култура на съществуващите психиатрични заведения. Възловият момент е разчленяването на процедурите на грижите, последвано от себеописание на службите в т.нар. клиничен профил на заведението, т.е. посочване на типовете случаи и типовете проблеми по тях, които дадено заведение е съоръжено да третира. (По-горе, във втори раздел, са посочени принципите на това концептуализиране; конкретните технологии в рамките на българския опит се развиват сега.

Преди да съществува подобно “картиране” на българската психиатрична мрежа, е безсмислено да се формулират стандарти и въвежда оценяване на заведенията спрямо тях.

ФОРМУЛИРАНЕ НА СТРАТЕГИЧЕСКИ ПЛАН ЗА МЕСТНА СИСТЕМА ОТ ПСИХИЧНО-ЗДРАВНИ УСЛУГИ

• да бъде разработен от екип с участието на всички заинтересовани групи;
• да се основава на принципите на реформираната психиатрична практика, на оценката на местните потребности и на обследване на съществуващите услуги на местната територия;
• да има календарен план и остойностяване и да бъде организиран на езика на проекти за привличане на финансиране и сътрудничество.

ОБУЧЕНИЕ ЗА ПСИХИЧНО-ЗДРАВНА РЕФОРМА

МАТРИЧЕН МОДЕЛ НА РЕФОРМАТА

За всеки един от деветте квадранта могат да бъдат обрисувани съществуващото и желаното състояние на нещата в психиатричната практика, като по този начин бъде постигната картината за това, което трябва да се прави. Взетите на тази база решения за това в какъв ред и кои промени да се направят се оказват по-разумни в сравнение с решения базирани на интересите на съществуващите служби.

ФИНАНСИРАНЕ НА ПСИХИЧНО-ЗДРАВНАТА РЕФОРМА