Първата стъпка към подобряване на практикуването на психиатрия и на психиатричното обслужване е проблемно-ориентираното и надеждно описание на дейностите и на службите, което да направи възможно тяхното оценяване. Въвеждането на здравно-осигурителната система, съгласието по посоката на реформата в психиатрията в България /1/ и процесът на акредитация на заведенията изискват измеримост на психиатричните дейности, която пък е условие за съпоставимост с подкрепените от научните доказателства стандарти и за практическото им въвеждане. За да станат оценими, дейностите в психиатричната практика следва да се извадят от “черната кутия” и да се разбият на дискретни епизоди на обслужване и на клинични процедури, насочени към стандартни или “типични” клинични групи.

Актуалната тема за въвеждане на правила за Добра Клинична Практика /ДКП/ не може истински да влезе в дневния ред на нашата психиатрия, ако не е предшествувана от подобно описание - и по същество ре-дефиниране - на практиката. Определени като “систематично разработвани становища, които подпомагат практикуващия във взимането на най-адекватните решения при специфични клинични обстоятелства” /3/, самите правила за ДКП се превръщат в инструмент за въвеждане на стандартни и утвърдени подходи в практиката /4/, за клиничен одит и за реформулиране на дейностите в операционализирани прагматични процедури. Обяснимо, немалко лекари имат съпротиви към прекалената прозрачност на ставащото в “кухнята” на занаята и отношението им към правилата за ДКП е поне амбивалентно /6/. Тъкмо затова подобни правила не са законово задължителни /8/, често дават най-обща рамка на практиката, без обвързване с детайли /7/, и изработването им следва дълга, педантична и защитена от волунтаризъм процедура /6/, различна от становищата, базирани на изненадващо лесно достижим консенсус. Изработването на правила за ДКП не гарантира използването им в практиката /4/, особено ако няма баланс между възприетите стандарти, професионалната автономност, местната терапевтична култура и клиничния реализъм.

Изводимо от изложеното дотук е, че смисленият опит за създаване на правила или промени в практиката следва да изхожда от познаване на актуалната практика и идентифициране на прицелни места за промяна.

Целта на това анкетно проучване е да отговори на необходимостта от описание на психиатричната практика в България, като се обърне към самите професионалисти с въпроси относно техните клинични навици и непосредствен опит от клиничното ежедневие.

Методиката се състои от анкета за самопопълване, изпратена до психиатрите по поща. Анкетата беше съставена от 65 въпроса и твърдения, покриващи тематично: общи характеристики; нагласи към правила за добра практика, основаващи се на научни доказателства; базисни умения и етични аспекти; диагностична практика; терапевтична практика, фокусирана върху основни клинични популации /с психози, с афективни и с тревожни разстройства/ и културални аспекти. Семантичната валидност беше обсъждана с колеги. От архива на Българската Психиатрична Асоциация, специализираното направление на МЗ и от главни лекари на лечебни заведения бяха идентифицирани имената и адресите на 536 психиатри при допустим /но непотвърден/ общ брой около 650 души, като в тях влизат и пенсионерите, и специализиращите. На всички 536 психиатри анкетата беше изпратена по пощата с приложен празен плик за връщане с предварително написан адрес и залепени марки.

Резултатите от получените досега отговори се представят обобщено. До момента са отговорили 151 психиатри, или 28.17% от всички, към които сме се обърнали. Относителният дял на отговорилите в аналогични проучвания по пощата е обикновено много по-висок /2/. У нас подобен метод на анкетиране е наистина донякъде необичаен, но това не е достатъчно да обясни ниската честота на отговаряне. Сериозният проблем е, че 70% от българските психиатри отказват да отговарят на въпроси за тяхната практика, очевидно предпочитайки тя да остане “на тъмно”. Ако това е вярно допускане, разглежданите резултати отразяват онази част от психиатрите, чиято нагласа към подобно самоописание е по-позитивна, поради което те вероятно не са репрезентативни за всички български психиатри, а са изместени към по-активните от тях.

На табл. 1 са представени някои общи характеристики на отговорилите на анкетата. “Средният” психиатър е на 41 години, с 15 години стаж, обикновено със специалност, и в близо половината от случаите е “старши” в йерархията /напр. зав. отделение/, работи в държавен стационар и е с биологична ориентация.

От табл. 2 се вижда, че около 95% от всички намират, че правила за ДКП са необходими, като повечето от тях реално ползват в практиката си някакви конкретни схеми, алгоритми или препоръки. Все пак 26.5% считат, че многообразието в практиката е такова, че не се поддава на регулация. По-голямата част категорично подкрепят правила за ДКП, които са съобразени с международните, но и с българската реалности. По отношение на степента на конкретност има очевидно разделение, което отразява нехомогенната представа за правилата за ДКП: от обща рамка /7/ до схеми с конкретни стъпки. Тук е уместно да се уточни разграничението между “правила” /по-отворени и затова релевантни на клиничните ситуации в реалността/ и “протоколи” /подобни на инструкции, по-тесни и не така гъвкави/ /8/. Научните доказателства имат приоритет за около половината психиатри, като останалите се разпределят между привързаността се към традицията, интуицията и мнението на колеги. Повечето са ползвали научни списания през последните 3 месеца, а една четвърт имат достъп до база данни чрез компютър на работата си - приблизително колкото е достъпът и при психиатрите във Великобритания /2/. Има голяма дисперсия в предпочитаните методи за повишаване на квалификацията, като лек превес имат по-традиционните, като курсове за СДК, учебници, колегиуми, и пр.

Средното време за първичен преглед е 45 минути, а за преглед за проследяване - 20 минути /табл. 3/. Вариацията на стойностите показва, че някои преглеждат и за 15 и 10 минути съответно. Приблизително половината не снемат неврологичен статус, а около една трета не снемат соматичен статус при първичен преглед. Около една трета от психиатрите не са в екип, не супервизират и не са супервизирани и едва 11.3 % съвместяват личната отговорност и обсъждането на лечението в екип - за останалите те по-скоро се противопоставят. При прилагането на физическа имобилизация по-голямата част от психиатрите назначава мярката до 3 часа, но 7.3 % практически не слагат лимит от време - “колкото се налага”, “в зависимост от състоянието”. Обезпокояващ е фактът, че 20 % от психиатрите продължават да назначават ЕКТ без анестезия и миорелаксация въпреки добре документираните и оповестени препоръки. 11.2 % от психиатрите винаги искат информирано съгласие от пациентите си, независимо от синдрома или юридическите основания. Ситуациите, в които психиатрите не искат информирано съгласие са: остри психози- 25 %, принудително лечение- 11.2 %, “опасност за себе си и околните”- 12 %, ступорни състояния- 7.2 %. 23.2 % никога не нарушават правото на поверителност на пациентите си, а от тези, които го нарушават, интересно е основанието “пред колеги” /очевидно при обсъждания или съвет/ - 4.6 %, както и по-застъпеното основание “обща заплаха” /17.2 %/ пред непосредствената заплаха за живота на други /правилото Tarassoff/ - едва 1.3 %.

Диагностичната практика на анкетираните български психиатри е изцяло ориентирана към съвременните класификации /табл. 4/. Едва 12.6 % от тях ползват само МКБ - 9; всички останали ползват и МКБ - 10, и разни версии на DSM, независимо че повечето продължават и с МКБ - 9. Въпреки че около 60 % декларират, че ползват тестове при диагноза на деменция, повечето не посочват конкретни, и едва 21.9% употребяват MMSE. Най-честите пациенти на анкетираните са с депресии и психози. В транс-културален аспект е интересен относителният дял на тези, които са срещали множествена личност /29.1 %/, както и на ползващите диагнозата “неврастения” /23.2 %/, която след безкритична експанзия беше почти изхвърлена от употреба, за да бъде напоследък отново обект на диспут в Световната Психиатрична Асоциация за евентуалното й реабилитиране, с ясното разбиране за културалната й специфичност.

На табл. 5 се виждат предпочитанията в терапията при психози и афективни разстройства. 43.7 % избират Risperidonе при първи шизофренен епизод, 25.2 % започват с конвенционален невролептик, а само 10 % смятат, че този избор зависи в такава степен от клиничната картина, че не могат да кажат нищо определено. Изненадва изборът на Clozapin /6.6 %/ при ясните препоръки за ограничаването му до рефрактерни на друго лечение случаи. Трицикличните антидепресанти са предпочитани пред SSRIs за започване на лечение на депресия за разлика от приоритета на новите генерации антипсихотици пред конвенционалните невролептици при шизофрения. Практическите подходи на българските психиатри при терапевтично резистентна депресия в реда на прилагането им са близки до най-авторитетните и амбициозни алгоритми за поведение в тези случаи. Прави впечатление единствено отсъствието на МАОИ. Твърде хомогенни са индикациите за ЕКТ. Почти пълно съгласие има при назначаването й при ступори /депресивни и кататонни/, като 13.9 % я прилагат и при объркана мания. Другите показания са практически твърде рядък избор. Въпреки че почти всички добавят литий или друг стабилизатор на настроението към невролептика при лечението на мания, едва 39.7 % опитват лечение само със стабилизатор на настроението, без невролептик.

От табл. 6 е видно разнообразието в практиката при лечението на тревожните разстройства, въпреки че съществуват несъмнено откроени тенденции: подчертаният избор на SSRIs и на Clomipramine /особено за обсесивно-компулсивно разстройство/, склонността да се води лечение само с бензодиазепини /по-изразена при паническо разстройство/, както и трудността за избор у поне една десета от анкетираните. Едва около 25 % продължават лечението повече от 6 месеца след достигане на подобрение.

В резултатите за практикуване на немедикаментозна терапия има известна дисоциация /табл. 7/. Повече от половината прилагат когнитивни или поведенчески методи при депресии и тревожни разстройства, а при насочено питане за психотерапия едва 24.5 % посочват практикувания от тях подход като когнитивно-поведенчески. Въпреки това тъкмо той е най-честият практикуван психотерапевтичен подход сред българските психиатри. Голяма част от психиатрите /72.2 %/ споделят, че практикуват психотерапия, но немалко се затрудняват да посочат конкретен подход. Има дори такива, които отговарят, че не практикуват психотерапия, а в методите вписват “рационална” - подобна грешка най-вероятно е израз на отхвърляне на “рационалната” терапия и непризнаването й като същинска психотерапия от самите тях. Тези дисоциации изразяват нехомогенен възглед за психотерапията: мироглед и практика, изискващи специално обучение, или тривиално отношение лекар-пациент. Най-консистентни са отговорите на психиатрите, практикуващи психодинамично - ориентирана психотерапия: честотата им е съвсем близка до тази на психиатрите, споделящи психодинамична ориентация.

Над две трети от всички започват противорецидивно лечение още след първи епизод на психоза или на мания /табл. 8/, което дори при пълноценна ремисия не прекъсват, без да е изминала поне 1 година.

Около 93 % от анкетираните считат, че народните лечители им пречат или нямат отношение към работата им /табл. 9/. Над две трети твърдят, че конверзионните разстройства и “рентното” поведение на боледуване са по-чести при циганите и приблизително половината смятат, че депресиите и шизофренията при тях са по-редки. Очевидно е очакването не толкова за сериозно психиатрично боледуване, колкото за демонстративно и манипулативно поведение, което може да е в основата на непреднамерено изкривяване на оценката и поведението. За турците тези твърдения са над два пъти по-редки. Тези, които са посочили че са срещали специфични синдроми у малцинствата /15.9 %/, всъщност описват патопластика и особености /по-малко чувство за вина при депресия, повече хипохондричност, повече фантастност в психотичните преживявания, и под./, докато посочилите специфични синдроми у българи, които не се срещат у малцинствата /7.3 %/, изтъкват и състояния /анорексия нервоза, натраплива невроза/, и личностови качества.

Основните изводи от това проучване са:

Около 70 % от българските психиатри не са склонни да описват на конкретен език своите дейности и да излагат на открито практиката си.

Отговорилите на анкетата български психиатри, които вероятно отразяват по-активната част от колегията, имат като цяло позитивна нагласа към стандарти и правила за добра практика, основани на научните доказателства, въпреки че около половината от тях изтъкват значението и на традицията, клиничната интуиция и мнението на колеги. Мотивацията за повишаване на квалификацията обикновено се свързва с по-традиционни обучителни методи.

Резултатите показват значителна хомогенност по отношение на диагностичната практика и биологичната терапия. 90 % от психиатрите ползват съвременните класификации /освен МКБ - 9/. Атипичните невролептици са предпочитани пред конвенционалните за лечение на първи шизофренен епизод, а трицикличните антидепресанти - пред SSRIs при лечение на депресия. Индикациите за прилагане на ЕКТ, подходите при терапевтично резистентна депресия и противорецидивното лечение са релевантни на добрия стандарт в тези сфери. При тревожни разстройства се предпочитат определено Clomipramine и SSRIs, въпреки че не е пренебрежим и относителния дял на започващите лечение само с бензодиазепини. Средно едва около една десета от анкетираните не могат да дадат конкретни отговори на въпроси, изискващи известно обобщаване и разглеждане на типичното в клиничните ситуации и случаи, като смятат, че многообразието не позволява подобно обобщение. Това е знак за възприемане на дискретните описания на дейностите в психиатричната практика като стандартизирани стъпки и процедури, неизбежно пренебрегващи богатството на реалността в името на нейната измеримост.

По отношение на психологичните терапии резултатите показват по-голяма дисперсия и неконсистентност в сравнение с биологичното лечение. Съществува нехомогенен възглед и дори концептуална неяснота у значителна част от психиатрите при самоидентификацията им като практикуващи психотерапия. По-хомогенни са отговорите на тези, изповядващи психодинамична ориентация.

Резултатите идентифицират проблемни аспекти в българската психиатрична практика в сферите на базисните психиатрични умения и етичната рамка на практиката и в културалната чувствителност като: време на прегледа, снемане на телесен и неврологичен статус, автономност срещу “колективна отговорност” при водене на лечение, времеви ограничения при имобилизация, прилагане на ЕКТ без анестезия и миорелаксация и нетърсене на информирано съгласие въпреки психопатологичните и юридически основания за заобикалянето му, нагласа за възприемането на боледуването у малцинства, особено у цигани, като по-“несериозно” и потенциално манипулативно, ниска честота на отчет на културални специфики. Тези проблемни аспекти могат да служат като ориентир за активност и работа върху стандарти в съответните сфери.

ТАБЛ. 1. ОБЩА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ОТГОВОРИТЕ

ТАБЛ. 2. ОТНОШЕНИЕ КЪМ ПРАВИЛА ЗА ДОБРА ПРАКТИКА

ТАБЛ. 3. БАЗИСНИ ПСИХИАТРИЧНИ УМЕНИЯ И ЕТИЧНИ АСПЕКТИ НА ПРАКТИКАТА

ТАБЛ. 4. ДИАГНОСТИЧНА ПРАКТИКА

ТАБЛ. 5. ТЕРАПИЯ НА ПСИХОЗИ И АФЕКТИВНИ РАЗСТРОЙСТВА

ТАБЛ. 6. ТЕРАПИЯ ПРИ ТРЕВОЖНИ РАЗСТРОЙСТВА

ПРОДЪЛЖАВАТ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ТРЕВОЖНИ РАЗСТРОЙСТВА СЛЕД ПОСТИГАНЕ НА ПОДОБРЕНИЕ:
ДО 3 МЕСЕЦА:	19.2 %
ОТ 3 ДО 6 МЕСЕЦА:	42.4 %
ОТ 6 ДО 12 МЕСЕЦА:	19.9 %
ПОВЕЧЕ ОТ 1 ГОДИНА:	4.6 %
ЗАВИСИ:	13.3 %

ТАБЛ. 7. ПСИХОТЕРАПИЯ

ТАБЛ. 8. ПРОТИВОРЕЦИДИВНО ЛЕЧЕНИЕ

ТАБЛ. 9. КУЛТУРАЛНИ АСПЕКТИ

ВЪПРОСИ:	Цигани	Турци
КОНВЕРЗИОННИТЕ РАЗСТРОЙСТВА СА ПО-ЧЕСТИ:	68.9 %	29.1 %
“РЕНТНОТО” ПОВЕДЕНИЕ НА БОЛЕДУВАНЕ Е ПО-ЧЕСТО:	70.9 %	21.1 %
ДЕПРЕСИИТЕ СА ПО-РЕДКИ:	57.0 %	25.8 %
ШИЗОФРЕНИЯТА Е ПО-РЯДКА:	37.1 %	19.9 %
СРЕЩАЛИ СА СПЕЦИФИЧНИ СИНДРОМИ У ЦИГАНИ И ТУРЦИ, КОИТО НЕ СЕ СРЕЩАТ У БЪЛГАРИ:		15.9 %
СРЕЩАЛИ СА СПЕЦИФИЧНИ СИНДРОМИ У БЪЛГАРИ, КОИТО НЕ СЕ СРЕЩАТ У ЦИГАНИ И ТУРЦИ:		7.3 %

(1) Проучването е осъществено с подкрепата на фондация Женевска инициатива