БПА - Българска психиатрична асоциация

Реформата, която се провежда в здравеопазването на Република България е насочена към подобряване на здравния статус на нацията чрез оптимизиране на формите на собствеността, структурата, управлението и финансирането на Националната здравна система. Това налага радикални промени в здравната философия и политика с изместване на приоритета и поставяне на акцента върху финансирането на икономически ефективни структури и медицински технологии. Това се отнася напълно и към психиатричната помощ в страната.

Психичните разстройства относително рядко довеждат до бърза смърт и това е причина за пренебрегване на тяхната висока социална цена. Редица анализи показват, че те изразходват неподозирано много обществени ресурси. Така например, ако болестите се подредят по броя на годините пълноценен живот, които те отнемат от хората, на пет от първите десет места попадат психични болести. През 1995г. от обществените щети, понесени от човечеството поради инвалидизиране 25% се падат на психични болести; прогнозира се този дял да нарасне до 50% през 2020г.

Здравно икономическите анализи и направените изчисления показват, че общите загуби причинени от шизофренията за една година са 34.5 млн. лева за София и 199.7 млн. лева за страната. Тези стойности следва да бъдат тълкувани в съпоставка с разходите, които се правят в България за психиатрията, т.е. за предотвратяване на тези загуби. През последните години те са около 2.5% от здравния бюджет (напр. около 5 млн. лева за 1999г.), като от тях за лечение на шизофренията отиват едва ли и половината. Не е реалистично да се очаква да се предотвратят загуби за около 200 млн. с разходи от 2 млн.

Емоционалните разстройства в България са масови, но непризнати. Освен измеримите икономически загуби психическите разстройства причиняват колосални вреди като влошават качеството на човешкия живот. Около 10% от населението в зряла възраст или 30% от посетителите на общопрактикуващите лекари развиват тъга, страх и тревога. Това снижава работния и емоционалния им капацитет и натоварва до криза отношенията с членовете на техните семейства и с всички останали, с които те съжителстват или работят. В системата на здравеопазването сега няма структури и програми, предназначени да обслужат емоционалното страдание и неговите психосоциални последствия.

Обследвания на общата популация, правени в други европейски страни разкриват, че във всеки момент от времето около 25% от населението имат клинично значими психично-здравни проблеми. Едва 20-30% от тях се обръщат по този повод към лекар, като много често това става в рамките на мрежата за първична помощ. Проучванията в България показват, че лекарите от амбулаториите за първична медицинска помощ у нас разпознават едва 1/3 от тези пациенти като случаи, нуждаещи се от психиатрични интервенции.

В психиатричната система в момента липсва задоволителна категоризация и профилиране на услугите, отсъстват обособени програми от грижи с указани критерии за прием и изписване и с изчислен капацитет. Това затруднява остойностяването, планирането и управлението на здравните грижи. Трудно се вземат решения относно вида и квалификацията на персонала и необходимите допълнителни ресурси. Няма валидна технология и процедура за оценка на резултата от дейността на службите. Начинът на регистрация и събиране на статистически данни за използваемост на службите поражда съмнения в тяхната достоверност и не позволява използването им за целите на взимане на управленски решения.

Реформата в психиатрията ще доведе както да промяна в начините на описване и измерване на тези параметри, така и до въвеждане на нови параметри за измерване на психично-здравните грижи и резултата от тях. Целта ще бъде да се разполага с измерим краен резултат, който да може да се съпостави с планирания и така да позволи анализ и промени в следващия цикъл на планиране на системата на психиатрията.

Превеждането на ценностите на гражданското общество на езика на психично-здравната практика и културата на лечебните заведения определя реформата в психиатрията като приоритет номер едно на здравната политика в момента. Това означава усилията да се съсредоточат върху структурни изменения, върху промяна на управлението и мениджмънта и върху преподготовката на кадрите за работа в нова организационна среда и от позициите на нови професионални роли.

Реформата ще наложи здравно-икономическата целесъобразност на услугите като водещо съображение в работата в психично-здравната област и ще доведе до намаляване на социалните загуби от психични болести.

ІІ. Сегашно състояние на психиатричната помощ в България

1. Налични структури

През 2000г. психиатричната помощ в България се осъществява от 11 специализирани болници общо с 3075 легла, 12 психиатрични диспансера с 1604 легла, 12 психиатрични отделения към общите болници с 593 легла и 9 психиатрични клиники и центрове с 896 легла. Общо за страната през 1998г. осигуреността с психиатрични легла е 8,35 на 10 000 души население. Леглата са разпределени неравномерно в различните административно-географски райони на страната и варират от 2,2 на 10000 в област София до 40,97 на 10000 в област Ловеч. В 10 от областите тя е под 5 легла на 10 000 души население, в 12 от областите е между 5 и 10 легла на 10 000 души, в 4 области е между 10 и 20 легла (Добрич, Кърджали, Стара Загора, Шумен), а в 2 области е над 20 легла на 10 000 души (Русе, Ловеч). Освен в заведения с легла, психиатрична помощ се оказва и в служби без леглова база. Психиатричните кабинети към многопрофилните болници и поликлиники през 2000г. са 55. На приложената карта са обозначени болничните и извънболничните психиатрични служби в България, а на табл. 1 са дадени болничните легла. С изключение на София и Варна в страната липсват специализирани психиатрични лечебни заведения за деца и юноши.

2. Организация на психиатричното обслужване

Леглата в психиатричните болници се разпределят в следните категории:

легла за пациенти с висока степен на зависимост от грижи;
легла за пациенти със средна степен на зависимост от грижи;
легла за пациенти с ниска степен на зависимост от грижи.

На практика заведенията не прокарват горното разграничаване. В географско отношение психиатричното лечение се извършва в заведения, които често отстоят на значително разстояние от дома на пациентите и затрудняват поддържането на връзки с близките. Двайсет-трийсет процента от психиатричните легла за пациенти с ниска степен на зависимост се ползват в продължение на много години от един и същи пациент - обикновено бездомен и с тежко нарушено социално функциониране. Тези отделения поемат функциите на "сестрински домове", без открито да обявят това и без да осигуряват съответните програми за психосоциална рехабилитация. Въобще в момента възможностите на психиатричната система да предоставя психосоциална рехабилитация е минимална и съществува единствено в столицата като демонстрационен модел.

Табл. 1 описва цялостното използване на легловия фонд през 1999г.

През 1999г. са осъществени 35 531 хоспитализации (табл. 2), което е почти с 5% по-малко от предходната година. Преобладаващият брой (близо 35%) стационарно лекувани пациенти са болни от шизофрения, следват болните с афективни психози, неврози и синдром на алкохолна зависимост.

Първичните хоспитализации са най-малко при болните с шизофрения (12,6%), на второ място следват болните с афективни психози. Голяма част от тези болни се рехоспитализират многократно.

През 1998г. средният за страната болничен престой е 60 дни, а през 1999г. 46 дни. Най-висок е средният престой на пациентите в психиатричните стационари - 130 дни през 1998г., като този престой варира от 75 до 306 дни в различните болници. Средният престой в психиатричните диспансери, отделенията в многопрофилните болници и университетските клиники е 37 дни през 1998г., като в различните отделения варира от 52 до 22 дни.

3. Себестойност на психично-здравните грижи

Остойностяването на психично-здравните грижи в момента се прави на основата на калкулации на видимите вложения в психиатрията - медикаменти, храна, поддържане на материалната база, заплащане на труда на професионалистите. Като единица мярка за стойността на грижите в България в момента се приема "един леглоден" и "един лекарстводен". В същото време ефективните грижи предполагат много невидими вложения - квалификация на екипа, прекарано време от член на екипа с определен профил с даден пациент, нагласи на лекуващия екип и т.н. Тези вложения трудно се поддават на остойностяване, но взимането им под внимание чувствително би променило калкулираната себестойност на здравните грижи и би позволило планиране на ресурсите с оглед на конкретни потребности.

През 1998г. средната стойност на един леглоден в психиатричните заведения в страната е 6.80 лв. В стационарите на психиатричните болници и диспансери той е почти еднакъв и близък до средния за страната. В психиатричните отделения към общите болници стойността на един леглоден е по-висока (средно 9.7 лв.), като се наблюдават значителни различия (от 5.00 лв. в ПО Перник до 17.15 лв. в ПО Сливен).

Стойността на лекарстводеня в психиатричните диспансери и отделения към общите болници е 1.24 лв. и е почти два пъти по-висок отколкото в болниците (0.63 лв.). Макар в сравнение с 1997г. увеличението на стойността на един лекарстводен да е почти двойно, стойността на един лекарстводен е средно 51 цента, като в нито едно заведение не превишава 1 USD. Близо 50% от стойността на един леглоден е за сметка на вложения труд (заплати за персонал).

Най-скъпо е лечението на един изписан болен, лекуван в психиатрична болница - 750 лв. - като 9.5% от разходите са за медикаменти, 16% за храна, 30% за стопански разходи, 45% за труд. Средната стойност на лечението на един болен за страната възлиза на 395 лв.

Изчисленията сочат, че годишните инвестиции чрез бюджета за здравеопазване в поддържането на системата от психично-здравни грижи възлизат на около 5-6 млн. нови лева (2.5 - 3% от бюджета за здравеопазване).

4. Човешки ресурси в психиатричната система

В момента основните професии, ангажирани в психиатричната система са психиатрия и общо сестринство. Професии като клинична психология, клинична социална работа, психиатрично сестринство и психотерапия не са представени въобще или са диспропорционално представени като процент от общия брой специалисти.

През тази година в България активно практикуват професията около 600 психиатри, което означава между 7 и 8 на 100 000 общо население (1 психиатър на 14 000). От тези психиатри 60% работят в психиатрични стационари, а 40% в амбулаторни служби. Броят на детските психиатри с призната специалност по детска психиатрия в страната е само 12, при крайно неравномерно териториално разпределение. Тези показатели поставят България на последно място в Европа. В системата на психиатрията работят около 1200 медицински сестри, 124 фелдшери, 33 психолози и други кадри. Редица нови професии, които навлизат в психиатричната система при преориентирането и към обслужване в общността като клинична психология, клинична социална работа, психиатрично сестринство, сега практически отсъстват от екипите на психиатричните служби или се нуждаят от обновяване на длъжностните си характеристики. На Табл. 3 е показан щата на психиатричната система в страната в края на 1999г.

5. Обучение

В момента обучението на кадри за психиатричната система се извършва от 5 катедри по психиатрия към медицинските университети в страната, в няколко катедри по психология и социална педагогика в други университети и по специалността клинична психология и клинична социална работа в Новия Български Университет в сътрудничество с Медицинския Университет в София.

Програмите за обучение и специализация не са стандартизирани и всяка от обучителните институции предлага знания и компетентности по свой избор. С изключение на няколко програми, липсва акцент върху развитието на клинични умения. Няма програма за системно следдипломно обучение по психиатрия на медицински сестри, чрез която сестри с общ профил на компетентност да се профилират като психиатрични сестри.

ІІІ. Основни недостатъци на психиатричното обслужване

1. Недостатъци на институционалния модел на психиатрично обслужване.

Справянето с психичните разстройства чрез отделяне на засегнатите в затворени общества (стационари и домове) и непрекъснат надзор над тях, когато са в общността (патронаж), е известно като институционализъм. Недостатъците на институционалната психиатрия са много. Към нея се отправят упреци, че не е строга и допуска разстроени лица да нарушават живота на останалите. Това е израз на лошите обществени настроения към психично болните. От културата на "здравия разум" те се отдават на факта, че някои лица боледуват по опасен за тях и околните начин. Причините са много по-сложни и институционалният подход само ги задълбочава.

Институционалната психиатрия е критикувана и за това, че е прекалено нехуманна и вместо да помага, наказва засегнатите и отнема човешките им права. Тези упреци имат много основания в България.

Освен всичко друго цената на болничните услуги в психиатрията е несъразмерно висока в съпоставка с икономиката на страната.

В същото време, от опита на водещи в психиатричната практика страни като САЩ, Италия и др. е видно, че рязкото съкращаване на болничната база на обслужване без паралелно обезпечаване с алтернативна помощ крие рискове от изхвърляне на психично увредените лица на улицата.

2. Недостатъци в обществените нагласи.

Психиатричната стигма в България е силна, неосъзната и има икономически последици. Психично болните в България са социално дискриминирани. Това проличава особено ярко, ако се съпостави съотношението преки/непреки разходи у нас с това в чужбина. Преки са разходите за лекари и лекарства, а непреки - тези за грижи и гледане в семейството. При шизофренията това съотношение е 1:12 в България, докато в другите страни е 1:2. Тълкуването на тази разлика разкрива, че държавата у нас ограничава разходите по здравния бюджет за психиатрична помощ до ниво, което заставя близките да компенсират със собствени средства. Тъй като семейният бюджет не е предмет на систематичен анализ, тази социална несправедливост остава замаскирана. Нейните жертви получават освен бедност и социална стигма: научават, че те единствено са виновни за нещастието си и че не бива да очакват от обществото да споделя бремето им. Представа за социалния ефект от това статукво на нещата се получава ако се отчете, че шизофренията засяга 1% от населението в зряла възраст.

Психично болните са дискриминирани и от законодателството: редица нормативни и поднормативни актове въвеждат ограничения за лицата диагностицирани като психиатрични случаи на основание на поставената диагноза, вместо на основата на експертно защитен риск от опасно поведение в случая с конкретното лице.

3. Недостатъци в организацията на обслужването.

Схемата стационар-диспансер изисква осъвременяване.

Сега лечението на психично болните се базира на традиционната схема психиатричен стационар-диспансер, която не позволява да бъдат обслужени нарастващия брой пациенти и все по-голямото разнообразие на техните психично-здравни проблеми. В рамките на сегашния модел услугите са трудно съчетаеми в комплекси от грижи - медицински, психологични, социални, правни - според изискванията на случая. Успехът при сегашната система много зависи от способността на пациента да избира и организира услугите, които състоянието му изисква. Тъкмо тази способност обаче психичната болест често и рано уврежда.

Преобладаващата форма на стационарно обслужване е неефективна. Културата на психиатричните стационари създава у настаняваните там лица нагласи на зависимост от други хора и представа за себе си като за безпомощен човек, комуто дължат услуги и помощ за винаги във всички ситуации.

Липсва специфична номенклатура на интервенциите, които се предлагат. Психиатричните стационари са създадени по модел разработен и наложен централно и цари убеждението, че има яснота какви услуги предлагат те. На практика дейността там не е организирана в програми и не се извършва по утвърдени протоколи. Отделните заведения нямат описание на клиничния си профил и често са затруднени да го изготвят.

Изградената мрежа не отразява регионалните нужди и фактите от реалността. Стационарите са разкривани в случайни сгради и помещения, които са пригаждани за психиатрични цели най-често несполучливо поради оскъдните средства. Териториалното им разпределение е хаотично: има райони с по няколко болници и населени места отдалечени на стотици километри от психиатричен стационар.

Няма система за оценка на ефективността на провежданите дейности. Психиатричните стационари измерват междинните резултати (брой хоспитализации) на дейността, но не отчитат крайните резултати от нея (принос към здравето). Няма практика на управление основана на здравно-икономически анализи, което прави системата нежизненоспособна в пазарни условия.

Преобладава медицинският модел за психичната болест. Кадрите са почти изключително медицински и решението на проблемите се търси по линия на излекуване. Сериозната психична болест, обаче остава спътник за цял живот и изисква решения по линия на подобряване качеството на живота на болния и възвръщане на смисъла от него. Сегашната система е безпомощна пред тези изисквания. Липсва концепция как да бъдат приобщени приносите на немедицинските специалности.

ІV. Основни принципи на програмата и стратегия за тяхното осъществяване.

1. Доставяне на грижите в дома на болния.

Новите здравни технологии са в състояние да доставят грижите в дома на болния. Развитието на гражданското общество и модерната психиатрия създават възможност за психично-здравни грижи, които не се базират на изолация на психично болните, а позволяват тяхното участие в естествените човешки общности. С въвеждането на здравната реформа такива възможности възникват и у нас.

2. Разглеждане на лечебните услуги в тяхната взаимосвързаност.

Психиатричната болест се разглежда като проблем на индивида и неговата общност. Решаването на този проблем е свързано с прибягване до общите и специализирани медицински ресурси, както и до социалните и човешки ресурси на общността. За целта програмата ще регламентира взаимосвързаността на структурите и функциите в психичноздравната област.

3. Взаимосвързаност на структурите и изграждане на алгоритми.

Програмата ще постави структурите на общността, които участват в лечението и грижите, в устойчива връзка. Тя ще разработи правила, клинични препоръки, процедури и критерии за оценка, съставляващи алгоритми за психично-здравни услуги, които ще осигурят непрекъснатост и комплексност на цялостния процес на психиатрично обслужване. В изработването на тези алгоритми ще се ангажират представители и специалисти от следните структури:

амбулаториите за първична и специализирана медицинска извънболнична помощ;
лечебните заведения за болнична помощ;
медицинските служби в местата за лишаване от свобода;
социалните служби и службите по трудова заетост и жилищна политика към общините;
неправителствените организации и юридическите лица с нестопанска цел - сдружения и фондации с подобни и сходни цели.

4. Координация с други програми

За да се гарантира интегритета на процеса на психиатрично обслужване алгоритмите за психично-здравни услуги ще се координират и обвързват с други здравни и социални програми:

рехабилитационни програми;

противоалкохолните и противонаркоманни програми;

програмите за превенция и промоция на здравето и др.

5. Създаване на регионални програми за психично здраве

Реформата ще доведе до създаване на регионални програми за психично здраве, чиито задачи ще бъдат подчинени на:

утвърждаване принципите за работа на реформираните психиатрични структури в областта;
изясняване ограничителните условия (тесните места), които могат да влияят върху скоростта на въвеждане на промените;
изработване оценка на потребностите на населението в областта от психично-здравни дейности;
изработване на методология за оценяване на съществуващите психично-здравни дейности;
планиране и финансово обезпечаване на психично-здравната реформа в областта;
мониториране и осигуряване на непрекъснатост в реформата.

6. Обществено-здравен подход

Здравето и благополучието на индивида ще се разглеждат в тяхната съвместна обусловеност с човешкото му обкръжение. Принцип на реформата е максимално възвръщане на психиатричния пациент в неговото човешко обкръжение и успоредно с това създаване на толерантна среда за обратното му вграждане в общността.

7. Осигуряване на здравни услуги според естеството на проблема и потребностите свързани с него.

Реформата ще обособява и аргументира приоритети на психиатричното обслужване от позициите на равнопоставеност и на основата на данни за цялата популация (не само за потърсилите помощ).

8. Услуги на територията на общността

Лицата с психични разстройства ще се обслужват в общността, в която живеят. В резултат от специални стъпки ще се привлекат приноси от страна на семействата и микрообщността (населеното място, квартала). Лечебният процес ще бъде децентрализиран.

9. Прилагане на пакета от закони представляващи правната основа на реформата

Програмата ще приведе националната система за психиатрична помощ в съгласие с изискванията на Закона за лечебните заведения, Закона за здравното осигуряване, Закона за съсловните организации на лекари и стоматолози и подготвяните нови закони и нормативни актове.

10. Въвеждане на модерни медицински технологии

Употребата на новите технологии станали достъпни на модерната психиатрия ще се улесни и насърчи от реформата. Новите структури и съобразените с условията на пазарната икономика управленски подходи, които реформата въвежда, ще осигурят това.

11. Психо-социална рехабилитация

Реформата ще насърчи прехода от институционализиран живот, който оползотворява “остатъчната работоспособност” на лицето, към рехабилитация, която води до разширяване на социалното участие и се провеждана в общността.

12. Зачитане на човешките права на психично болните и участие на пациентите в управлението

Гарантирането, ефективното признаване и защита на гражданските права и свободи на лицата с психични разстройства е общонационална задача, която програмата за психично-здравна реформа решава на две нива. На първо място тя интегрира ценностите на гражданското общество в регламента и правилата на дейността на психиатрията. На второ място тя създава процедури за контрол над съблюдаването на етичните принципи и човешките свободи в практиката на обслужването.

Програмата ще осигури въвличане на пациентите в планирането и провеждането на превантивни и рехабилитационни дейности и ще насърчи тяхната отговорност за опазване на здравето. Тя ще насърчи дейности в неправителствения сектор за организирано представяне на интересите на психично-болните и техните близки в предоставянето на психично-здравни услуги.

V. Цели на програмата за психично здраве

Основна цел на Националната програма за психично здраве е да създаде условия за намаляване на честотата на психичните заболявания сред българското население, като преформулира, осъвремени и подпомогне финансово съществуващите структури на психиатрично обслужване и разкрие нови, модерни и гъвкави форми на такова обслужване в общността.

Чрез повишаване информираността и професионалната квалификация на общопрактикуващите лекари и специалистите от извънболничната помощ, работещи в екип с немедицински специалисти, здравната реформа трябва да превърне психичното здраве в първостепенна медицинска грижа.

Конкретните цели, които Програмата си поставя като приоритет са следните:

да намали заболяемостта и болестността от психични заболявания;
да намали смъртността, свързана с психични заболявания;
да намали другите неблагоприятни последици от психичните разстройства: лошо физическо здраве, нарушено психосоциално функциониране, лошо социално положение, обременяване на семейството;
да подобри качеството на психиатричните услуги и интервенции и да изгради механизми за контрол и мониторинг на диагностично-лечебния процес;
да промени негативното възприемане на жертвите на психичната болест от страна на общността и да подобри качеството на живота на психично болните;
да интегрира максимално процеса на психиатрично обслужване в цялостната система на здравни грижи в страната;
да изследва причините, последствията и грижите свързани с конкретни психични разстройства;
да намали процента на рехоспитализирани болни с 1/3 в рамките на действие на програмата;
да повиши разпознаваемостта на психично-здравните потребности с 50%.

VІ. Задачи

За осъществяването на описаните цели Националната програма за психично здраве на гражданите на Република България трябва да изпълни следните задачи:

1. Да оцени съществуващите психично-здравни дейности по територията на страната.

2. Да разкрие потребностите на населението от психично-здравни грижи.

3. Да разработи програми за превенция и ранни интервенции при продроми на психоза.

4. Да въведе програми за водене на случай и осигуряване на психо-социални интервенции в общността.

5. Да положи организационната база, процедурите и правилата за провеждане на модерно психиатрично обслужване.

6. Да създаде условия за интегриране на психиатричната помощ към лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ, чрез набор психиатрични услуги в пакета на лекарите в амбулаториите за първична медицинска помощ.

7. Да разработи план за създаване на благоприятни условия за разкриване на специализирани психиатрични практики в близост до населението.

8. Да разработи план-програма за създаване на центрове за дневни грижи за лица със социална дисфункция към специализираните групови практики, медицинските, диагностично-консултативните центрове и диспансерите

Заведенията за дневни психиатрични грижи ще се разкриват също на териториален/регионален принцип. Те ще предлагат услуги за лицата с тежка психична болест и последвала социална дисфункция. Ще работят с програма за оценка на индивидуалните психо-социални потребности на пациента и ще предлагат психосоциална рехабилитация в три основни области: обучение в социални умения, социално участие и обучение/професионално развитие. Заведенията за дневни грижи ще работят и с програма за водене на случай, която ще осигурява при всеки пациент живеещ в общността координиране на лечението и рехабилитацията, ранно откриване на рецидив и непрекъснатост на лечението и грижите. Заведенията с тези задачи ще се разкриват към груповите практики за специализирана медицинска помощ, медицинските и диагностично-консултативните центрове и диспансерите.

9. Да разкрие психиатрични отделения към лечебните заведения за болнична помощ.

Психиатричните отделения ще се разкриват в лечебните заведения за болнична помощ посочени в чл. 9 на ЗЛЗ.

10. Да направи оценка, реформулира и развие профила на специализираните психиатрични болници и изработи план програма за закриване на тези от тях, които нямат бъдеще.

Лечебните заведения за болнична психиатрична помощ ще бъдат организирани на териториален/областен принцип. Те ще отразяват потребностите от различни по интензивност (и отделено време) сестрински грижи в зависимост от състоянието. Те ще бъдат:

Отделения с легла за пациенти с висока и средна степен на зависимост от грижи (краткосрочен престой) в общите болници и в психиатричните болници и стационари.

Отделения с легла за пациенти с ниска степен на зависимост от грижи (дългосрочен престой) в психиатричните стационари.

11. Да планира и проведе обучителна работа с лекарите от амбулаториите за първична медицинска помощ, включваща специфични компоненти, които ще повишат чувствителността им към психично-здравната проблематика.

12. Да разработи и внедри стандарти за работа с психично болни в извънболничната първична и специализирана помощ. Да очертае пътя на пациента в извъболнични и болнични условия и създаде нови канали за насочване на пациенти, както и проследяване на съдбата на насочените случаи.

13. Да разработи и внедри стандарти за стационарна психиатрична грижа.

14. Да разработи и внедри нова концепция за съхраняване и обмен на информацията свързана с психичната заболеваемост.

15. Да разработи областни програми за развитие на лечебните заведения за извънболнична психиатрична помощ, базирани на анализ на сегашното им състояние, обслужвания контингент и данните от проучванията на общото население в дадена област.

16. Да изгради структури за жилищно устройване на психично болните в общността - хосписи и домове за медикосоциални грижи, които да отговарят на потребностите от различни по интензивност грижи на лицата със социална дисфункция.

17. Да изгради Регистър за освидетелстваните лица.

Регистрирането на лица освидетелствани по въпроси на психичното здраве (напр. диспансеризация, опасност) от територията/региона ще бъде единно (централно). Регистърът ще бъде разкрит към Областния диспансер за психични заболявания или съответстваща по дейност структура на територията. Ще бъде съоръжен с нужното оборудване (компютри) за надежден запис, съхранение и достъп до информация. Дейността му ще бъде регламентирана по отношение кадрите, режима, тайната на информацията и вида на освидетелстването, чрез нормативен документ на МЗ.

18. Да разработи и внедри нормативна база за правата на психиатричния пациент, като част от бъдеща харта за правата на пациента.

VІІ. Етапи в осъществяването на реформата

Психиатричната реформа ще се осъществи в два етапа: начален подготвителен етап с продължителност 1 година и етап на изпълнение с продължителност от 4 години.

1. Начален (подготвителен) етап

Този етап с продължителност 1 година включва изпълнението на задачите, чието извършване е необходимо за полагане на организационната база, процедурите и правилата за провеждането на същинската реформа, изготвянето на оценката на територията и местните стратегически планове и за провеждане на изследвания и демонстрационни проекти за апробиране на модели за работа.

Задачите в подготвителния етап са организирани в 11 раздела, всеки от които визира дейностите от конкретна ключова област. Тези 11 раздела са както следва:

Раздел 1: Регламент за регионалната дейност по реформата

Задачите в този раздел трябва да насочат и улеснят местните структури да поемат инициативите и отговорността по реформата. Осигуряването на тази тенденция през стартовия период ще се подпомогне чрез разработване на инструктивни материали по четири линии:

Оценка на психичноздравните потребности: обществено-здравен подход.
Оценка на психично-здравните потребности на общото население, на лежащите в психиатричните стационари, на диспансерните служби и на психиатричните отделения към общите болници.
Модел на областна мрежа за специализирана лечебна помощ за деца и юноши: описание, профил, технологии за оценка и интервенция, обучителни модули.

Раздел 2: Психиатрично обслужване

Дейността в този раздел е свързана с произтичащите от реформата алтернативи на психиатрично лечение в условията на общността, което предполага нови технологии на грижите. За подпомагане на този преход през стартовия период ще се организира:

Обучителен пакет за програма "Водене на психиатричен случай".
Научно-практическа конференция "Обучение за психиатрична реформа".

Раздел 3: Обща медицинска практика

Дейността в този раздел цели да помогне на възникващата обща практика като подобри способността на лекарите за справяне с психосоциалната болестност. Ще бъдат съгласувани обучителните модули на Катедрите по обща медицина и психиатрия. Ще бъде създадена работна група с представители на обща медицина и психиатрия. Ще бъдат разработени:

Клинични препоръки за семейни лекари и обучителен пакет "Психосоциално интервю за общи лекари".
Методика за работа с психиатър в общата практика "Обсъждане на случаи".

Раздел 4: Социално обслужване

Дейността в този раздел е предназначена да обезпечи участието на звената на отделите на социални грижи при ангажирането им със социалните потребности на лицата с хронични инвалидизиращи психични разстройства при интегрирането им в живота на общността. Ще бъдат разработени:

Обучителен пакет "Социална работа с психиатричен случай",
Обучителен пакет "Трениране в социални умения",
Акредитационни изисквания за социална работа с клиенти: стандарти за университетски програми и специализации.

Раздел 5: Суицидопревенция

Дейността в този раздел цели да подготви психиатричната система, общата практика и социалното обслужване за ангажиране със специфични действия в областта на суицидопревенцията. Ще бъдат разработени:

Информационен материал "Практиката на самоубийствата в България",
Обучителен модул "Клинична оценка за суицидалност".

Раздел 6: Злоупотреба с вещества и зависимости

Целта е да се обезпечи въвличането на семейството, училището и общността в практически действия за противопоставяне на наркоманната практика на децата и юношите като част от териториалните програми за психиатрична реформа. Ще бъдат разработени:

Интерфейс между психиатричната реформа и борбата с алкохолизма и наркоманиите: проучване на практиката.

Раздел 7: Обучение на кадри

В този дял от Програмата са предвидени обучения в умения и знания, чието търсене произтича от необходимостта за нови подходи и дейности в изпълнение на стратегията за психиатрична реформа. По-конкретно ще бъдат обучени:

Специалисти (психиатри) по клинична психиатрична супервизия;
Специалисти (социални работници) по работа със социални случаи;
Специалисти (психиатри, мениджъри по здравеопазване) по прилагане на обществено-здравен подход в психиатрията;
Специалисти (психиатрични сестри) по водене на психиатрични случаи в общността;
Специалисти (психиатрични сестри, социални работници) по семейни интервенции при психиатрични случаи.

Раздел 8: Международно сътрудничество

Дейността в този раздел има за цел да улесни вграждането на българската психиатрична реформа в европейската и световна кампания за узаконяване на психологичните, икономическите и социалните потребности на психично болните чрез включване на адекватни социални и здравеопазни разходни пера в местните и централни бюджети и в портфейлите на международните финансови институции.

Раздел 9: Продължаващо обучение и добра практика

Дейността в този раздел има за цел да подготви нормативна база и да обезпечи реализацията на продължаващо обучение на специалистите по психиатрия, психология и социална работа за работа с клиенти/пациенти (случаи) по клинични, психологични и социални проблеми.

Раздел 10: Законодателство

Дейността в този раздел цели да подобри законодателната уредба на психиатричната помощ и да ангажира участието на гражданите в нейното прилагане.

Раздел 11: Работа с медиите

Дейността в този раздел ще изведе на преден план в обществения дебат незадоволителното състояние на българската психиатрична помощ, общественото съгласие за реформа, гражданския надзор за правата на психично болните и повишаването на толерантността към социалното участие на лицата с психични проблеми. Ще бъде подготвен:

Пакет от инициативи, списък от събития, информационни материали.

2. Етап на изпълнение на териториални планове по области: 2001-2005

Териториалните планове за провеждане на реформата по области ще се подготвят в хода на едногодишния подготвителен етап описан в този документ под ръководството на Районните съвети към РЦЗ и Изпълнителен съвет към МЗ и ще бъдат внесени за одобрение от Министерския Съвет. Те ще извеждат приоритетите и ще съдържат конкретните разчети за дейностите по административни области и лечебни заведения. Предмет на тези областни проекти ще бъдат структурни промени в местните психиатрични служби, проучвания на местните потребности, развитие на програми за грижи и обучение на кадри.

VІІІ. Изпълнители

1. Конкретните изпълнители по подготвителния етап, както и базите за изпълнение по отделните раздели ще се определят от министъра на здравеопазването по предложение на Изпълнителния съвет.

2. Изпълнители на териториалните планове са:

Лекари със специалност психиатрия
Медицински сестри
Общопрактикуващи лекари
Клинични психолози
Социални работници
Специалисти по здравен мениджмънт
Катедри по психиатрия
Катедрите по обща медицина

ІХ. Мониторинг и верификация на изпълнението на програмата

Мониторингът над изпълнението на Програмата ще се извършва на основата на индикатори: за вложенията, за дейностите и за продуктите от Програмата.

Като индикатори за вложенията в Програмата (индикатори “на входа”) ще бъдат използвани:

Привличането на средства в допълнение на програмния бюджет за нейното осъществяване;
Повишаването на компетенциите, необходими за изпълнението на приоритетните области на Програмата;
Разширяването на капацитета в областта на психо-социалната рехабилитация, лечението на деменцията, детската психиатрия и други;
Привличането за участие в грижите за психично болните на общите лекари, социалните работници и психолозите;
Обемът на здравното информиране по въпросите на психичното здраве.

Като индикатори за дейностите по Програмата (“процесни” индикатори) ще се използват:

Честотите на болничните и извънболничните епизоди на боледуване (и анализа на техните характеристики);
Оползотворяването на предоставените психично-здравни грижи;
Себестойността на психично-здравните услуги.

Като индикатори за продуктите от Програмата (индикатори “на изхода” ще се използват показателите за смъртност (сред психично болните), самоубийства, болестност, бездомност, безработица, качество на живота и други.

Чрез съблюдаване на посочените и сродни на тях индикатори психично-здравното обслужване в България ще започне да отговаря на критериите, които характеризират добрата практика в съвременните системи за психиатрични грижи. Сред новите характеристики, които то ще добие, с определящо значение ще бъдат следните:

1. Психиатричните стационарни легла ще се доближат до местоживеенето на хората.

Реформата в психиатрията ще позволи след 5 години голяма част от обема на психиатричните грижи да се концентрира в общността, като болничните легла ще отстоят на разстояние не повече от 30 мин. път от дома на потребителя.

2. Районите на обслужване да обхващат територии с население от около 150 000 души и ще осигуряват пълен цикъл от услуги - болнични, извънболнични и рехабилитационни.

3. Среден брой на стационарните психиатрични легла в един район на обслужване ще бъде между 50 и 75.

Психиатричните стационарни легла ще бъдат профилирани за пациенти с висока и средна степен на зависимост от грижи и себестойността на леглоденя ще отразява това.

4. Интензивността на психиатричните сестрински грижи ще съответства на профила на леглата.

В зависимост от вида си психиатричните легла ще бъдат осигурени с различни по интензивност сестрински грижи. Интензивността ще се измерва в брой часове сестринско присъствие и тяхното разпределение в денонощието. Природата на сестринството в психиатрията ще бъде описана като процедури на терапевтично поведение и общомедицински грижи.

5. Връзката на болния с лекуващия психиатър ще се поддържа в терапевтични сесии до 6 месеца след овладяване на случая.

Болничните грижи ще бъдат организирани на принципа на програми с определен капацитет и стандарт. Предвижда се изписването на пациенти от програмите за психотични разстройства да включва действия за обратно вграждане в човешката общност, за да се осигури приемственост и продължителност на лечението и избягване на рехоспитализации. Ще бъдат създадени възможности за психиатрите, които водят лечението в стационара, да продължат връзката с пациента и в условията на общността до връщането на пациента в ритъма на живота (обикновено 6 месеца след поставянето на симптомите под контрол).

6. Канализирането на контактите през приемни (амбулаторни) кабинети ще се замени с пряк достъп до лекуващия психиатър при случаите, чието протичане налага да бъдат водени интензивно.

Предвижда се редуциране на приемните кабинети и административните процедури за достъп до психиатъра с оглед осигуряване на директно взаимодействие на членовете на болничния екип с водещите на случаи в общността и скъсяване на пътя до получаване на интензивни психиатрични грижи.

7. Ще се изгради мрежа от различни служби, като специалистите ще съчетават приносите си към един случай чрез участие в мултидисциплинарни екипи.

С оглед гарантиране на непрекъснатост на грижите се очаква в края на Програмата всяка болнична психиатрична служба да развие здрави и обстойно регламентирани връзки за съвместна работа със специализираните практики, диспансерните кабинети и общопрактикуващите лекари. На практика ще възникне мрежа за услуги, която плавно и безпроблемно придвижва болния между болнични и извънболнични условия на лечение.

8. Ще започне да се извършва текуща оценка на качеството и ефективността на психиатричната работа, която ще се базира на свидетелства за резултатите ("изхода" или "крайния продукт") от психично-здравната система.

Мениджмънтът на психиатричните служби ще се опира на информация за крайния продукт от дейността в смисъл на "произведено здраве" и неговата себестойност. Анализите себестойност-ефективност ще започнат да стават възможни, а с тях ще се въведе управленски механизъм, който отразява пазарната природа на отношенията в здравеопазването.

9. Ще се намалят леглата в психиатричните стационари като паралелно се въвеждат звена за психосоциална рехабилитация в общността.

Ще се намалят леглата за пациенти с ниска степен на зависимост от грижи ("легла за хроници") в психиатричните стационари до около 0.25 на 1000, т.е. до около 50 % от всички психиатрични легла, които след пет години ще бъдат около 0.5 на 1000 (сега са около 0.8 на 1000). Това ще повиши потребностите от места за психосоциална рехабилитация в общността. За тяхното посрещане ще се разкрият места за дневни грижи. Едно такова место ще осигурява средно 5 часа седмично социална рехабилитация и терапия. Броят на местата ще бъде 0.5-0.8 на 1000.

10. Бремето по обслужването на болните с тежка социална дисфункция ще се разпредели между различни партньори в службите и общността.

За болните с тежка социална дисфункция ще се търси социално интегриране, финансови доходи, защитени жилища и професионално обучение (трудова заетост). В район на обслужване от 150 000 души потребност от такива грижи във всеки момент от времето ще имат около 200 души в общността. Такъв е капацитетът на една подобна служба с 12 членен екип от клинични социални работници, клинични психолози и психиатрични сестри, като службата поддържа широки връзки с общността и с други психично-здравни и социални служби. Клиничната натовареност на един професионалист в подобен център ще достигне до 20-30 случая във всеки момент от времето.

За координиране на реабилитацията с психиатричното лечение центровете за дневни грижи ще работят в мрежа с болничните психиатрични отделения и психиатричните практики или съвместно в териториално и/или административно отношение с тях. Тези центрове ще разгърнат програмите си около оценката на потребностите и воденето на случая в тясно взаимодействие с общинските служби за социални грижи, жилищна политика и трудова заетост.

11. Ще се оптимизира разпределението на психиатрите по броя обслужвано население.

В резултат от реформата в психиатрията за периода на действието на Програмата броят на психиатрите ще остане в рамките на 1 психиатър на 14-15 000 души общо население. От гледна точка на стандартите за добра практика при това съотношение, психично болните с тежки разстройства ще бъдат добре осигури със специализирана психиатрична помощ (екстраполираната честота на тези заболявания е 0.75-1.0 %). Пациентите с преходни психични разстройства ще получават грижи в системата на общата практика, но с активното участие на психиатри от специализираните практики предоставено под формата на консултации или екипна работа. Ще бъде възможен и съществен прогрес в развитието на детската психиатрия и обслужването на хората със зависимости. В университетските бази, където работят специализанти и се обучават студенти, това ще позволи там да се разположи 4 пъти по-голям брой лекари, отколкото в другите болнични заведения, което отговаря на европейските стандарти за обучение чрез наставничество и супервизия.

12. Броят на социалните работници и клиничните психолози ангажирани пряко в обслужването на населението ще нарасне.

Ще се промени участието в психиатричната практика на клиничните социални работници и клиничните психолози. Стремежът е те да достигнат съотношение поне 1 на 20 000 общо население. Ще се промени длъжностната характеристика на професии като социална работа и сестринство по начин, който взима пред вид естеството на работата по случай. Това ще позволи увеличаване на интензитета на грижи за психиатричните пациенти с тежка психична болест и ще обогати човешката мрежа, в която са въвлечени те.

13. Ще се въведат програми за обучение на психиатрични сестри.

Програмата за реформа в психиатрията предвижда въвеждането на програма за следдипломна квалификация на медицински сестри с придобиване на специалност "психиатрично сестринство."

14. Ще се намали средният престой на пациентите в стационара.

Предвижда се в края на 5 годишния период на програмата средният болничен престой на пациентите в психиатричните отделения да намалее с 20% като се очаква това намаление да е значително по-голямо в психиатричните стационари (до 30%). Това намаление ще бъде постигнато чрез редуциране на постоянно живеещите в стационарите психиатрични пациенти и съкращаването на част от леглата за болни с ниска степен на зависимост от грижи. Тази промяна ще стане за сметка на разкриване на места в програми за дневни грижи към психиатричните отделения, създаването на центрове за дневни грижи и осигуряването на защитени жилища в общността.

15. Здравната карта в частта за психиатрично обслужване ще се разработи по-нататък съобразно реалните потребности по места.

Един от важните резултати от тази програма за психично здраве ще бъде изграждането на картината на реалните потребности на всяка територия и на конкретните индивиди. Това ще се съпътства от пренастройването на мисленето за психично-здравното обслужване в съгласие с тези реални потребности. Едва когато специалистите бъдат в състояние да аргументират с факти и оценки, в това число икономически, препоръките си кои проблеми, популации и дейности да получат предимство, едва тогава ще стане възможно българската психично-здравна политика да се формулира на езика на съдържателните приоритети. Изпълнението на тази програма ще доближи много този ден.

Х. Органи за управление на Програмата

За да се гарантира успехът на реформата е необходимо изграждане на широка социална база, което означава включване на различни институции и ведомства. Ето защо изпълнението на Националната програма за психично здраве ще се осъществи чрез координиране работата на две нива - национално и местно.

1. Централното управление на програмата се осъществява от Министерство на здравеопазването.
2. Изпълнителен административен орган на програмата е Изпълнителният съвет .
3. Изпълнителният съвет се създава като специализиран орган към Министерство на здравеопазването със заповед на Министъра на здравеопазването, с която се определят числеността и състава на съвета.

В състава на Изпълнителния съвет влизат представители на следните ведомства и институции:

1.1. Министерство на здравеопазването
1.2. Министерство на труда и социалната политика
1.3. Министерство на образованието и науката
1.4. Министерство на регионалното развитие и благоустройството
1.5. Министерство на правосъдието
1.6. Национална здравноосигурителна каса
1.7. Българският лекарски съюз
1.8. Българска Психиатрична асоциация
1.9. Медицински университет - София
1.10. Медицински университет - Пловдив
1.11. Медицински университет - Варна
1.12. Национален център по наркомании
1.13. Национална асоциация за психично здраве

2. На местно ниво координирането на изпълнението на Програмата ще се извършва от Районните съвети към Районните центрове по здравеопазване. Като специализиран орган на местно ниво тези съвети имат състав, който осигурява представителство на всички, ангажирани с проблемите на психичното здраве: секторите здравеопазване, образование, социални грижи, лечебните заведения, местните професионални общности и организациите на пациентите. Връзките с централните структури се гарантират от директора на Районния център по здравеопазване.

ХІ. Финансиране

Финансирането на дейностите по програмата ще става целево от републиканския бюджет със Закона за годишния бюджет на основата на годишен план изготвен от Изпълнителния съвет и одобрен от Ръководството на МЗ.

За едногодишния подготвителен период 2001-2002 година Програмата ще усвои 400 хил. лв. съгласно приложения финансов разчет. За последващия четиригодишен период се предвижда във финансовия разчет по дейности и области да залегнат суми от порядъка на 1 млн. лева годишно.

На практика, Програмата предвижда ежегодно за период от 5 години да се отпускат целево допълнителни средства възлизащи приблизително на 10% от текущите годишни разходи за психично-здравно обслужване. Капацитетът на психиатричната система в момента да усвои пълноценно средства в такъв размер за целите на реформата е налице.

Този извод се основава на приблизителна преценка на средствата отпуснати по проекти за развитие на реформи в психично-здравната система от чуждестранни партньори, на първо място от правителството на Нидерландия, от Обединените холандски фондации, от други холандски фондове, от фондация “Отворено общество”, от Световната здравна организация, от Европейския съюз и др.

Освен средствата от републиканския бюджет психично-здравната реформа ще привлече средства от външни източници, за което е налице готовност в Германия и Холандия, а също ще породи възможност за изгодни заеми от Световната Банка и други финансови източници.

Финансовите бюджети за всяка година ще се разработват от Изпълнителния съвет и ще бъдат представяни чрез Министерство на здравеопазването за утвърждаване от Министерския съвет.

ХІІ. Срок за изпълнение

До края на 2005 година. Срокът започва да тече от датата на приемане на Програмата от Министерския съвет и учредяването на Изпълнителен съвет.

Доц. Тома Томов
Национален консултант по психиатрия


Copyright © 2005 OVSoft. All rights reserved.