София 1407, ул. “ Кричим” 1

 

КРИТЕРИИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С ШИЗОФРЕННИ ПСИХОЗИ В ДОБОЛНИЧНАТА ПОМОЩ

 Шизофренията е хронично психично заболяване, което по данни на Световната здравна организация  засяга 1% от населението във всички страни, раси и култури. У нас приблизително 80 000 души страдат от заболяването, а от тях едва около 35 000 провеждат системно лечение.

Лечението може да бъде успешно при ранно включване и активно третиране и при сътрудничество на пациента.

 Обслужват се всички пациенти с Шизофрения, които отговарят на диагностичните критерии по Международната класификация на болестите 10-та ревизия, код  F 20.

 Потокът пациенти, съобразно активността на болестните прояви и етапа на заболяването, може да бъде разделен на 4 основни групи:

• Пациенти с първи психотичен пристъп (с остро, подостро и хронично начало);

• Пациенти с пореден психотичен пристъп (психотично обостряне на фона на пълна или непълна клинична ремисия);

• Пациенти с хроничен ход на боледуване и преобладаване на резидуална симптоматика;

• Пациенти в състояние на  ремисия

Основният метод на лечение при тези пациенти е биологично-медикаментозен. Специалист-психиатър прави оценка на случая и предлага лечение.

Общопрактикуващите лекари не могат да започват невролептично лечение и да променят без консултация схемата, назначена от специалист-психиатър, но са длъжни предварително да изключат соматични и/или органични причини.

Медицинският стандарт “Психиатрия” (ДВ No. 78/07.09.2004 г.)  определя правилата за провеждане на лечение на болните от шизофрения, при спазване на

изискванията на добрата медицинска практика.

 

Лечение на пациенти с първи психотичен пристъп

 

1. Специалистът–психиатър прави оценка на случая и дава мнение дали лечението да се провежда в стационарни или амбулаторни условия. Клиничните аргументи при тази оценка са:

1.1. Наличие на диагностични критерии по МКБ-10;

1.2. Риск от агресия;

1.3. Риск от автоагресия;

1.4. Сътрудничество при лечението;

1.5. Семейна и социална подкрепа

 

2. Лечението в амбулаторни условия може да започне с:

2.1.Конвенционални невролептици  – с ежеседмичен контрол през 1-вия месец от лечението на приема на медикаменти, на терапевтичната ефективност, на страничните ефекти, за своевременно коригиране на лечението при необходимост и за преодоляване на страничните ефекти.

2.2.Атипични антипсихотици - атипичният антипсихотик може да бъде средство на първи избор за лечение на първи психотичен епизод с ежеседмично мониториране през първия месец на приема на медикамента, на терапевтична ефективност, на странични ефекти (метаболитен синдром); при установен терапевтичен договор мониторингът става ежемесечен.

 

3.Оценка на терапевтичната ефективност (при сигурно сътрудничество и прием на адекватна дозировка) се прави след 4^та и след 8 ^та седмица.

 

4.При частичен или непълен отговор на лечението – оценка на случая и:

    4.1.Превключване към нов тип невролептично лечение в амбулаторни условия;

    4.2.Болнично лечение (при оценка на клинични пунктове от 1.1 до 1.5)

 

5. След втори и/или трети невролептичен курс случаят се преценява като терапевтично резистентен и се насочва за стационарно лечение.

 

6. След овладяване на острата симптоматика се прави избор на поддържащо лечение (перорално или парентерално), съобразено с индивидуалното реагиране, сътрудничеството на пациента и семейната и социална подкрепа.

 

При провеждане на поддържащо лечение са допустими следните параметри за оптимизиране на ефекта:

• Коригиране на дозата (без да се надвишава  1,5 ДДД);

• Комедициране; ако се налага включване на втори атипичен антипсихотик, основанията за това се изпращат в НЗОК за експертна оценка;

• Превключване към друг антипсихотик;

• При липса на сътрудничество – депо форми на конвенционален невролептик или дългодействащ атипичен антипсихотик

 

ü      Продължителност на поддържащото лечение – съобразно протичането на заболяването и клиничната картина

 

Лечение на пациенти с пореден психотичен пристъп

Специалистът – психиатър оценява факторите, довели до рецидив като:

ü      Психосоциални;

ü      Преустановяване на лечението;

ü      Прави се оценка на случая и поведението, аналогично на 1.Обслужване на пациент с първи психотичен  пристъп;

ü      Отново се оценява изборът на поддържащ медикамент, съобразно препоръките в  т.6.

ü      Продължителността на поддържащото лечение след втори пристъп е приблизително 5 год, а след пореден – до живот.

 

Лечение на пациенти с хроничен ход на боледуване

 

ü      Специалистът-психиатър осъществява ежемесечен поддържащ контакт с пациента и семейството с цел психообучителни процедури, изясняване характера на боледуването и необходимостта от противорецидивна терапия, както и рисковете от преустановяването й;

ü      Всеки месец се мониторират терапевтичните и странични ефекти от противорецидивната терапия;

ü      При липса на сътрудничество – пероралното поддържащо лечение може да бъде заменено с депо-невролептично лечение или с лечение с дългодействащ атипичен антипсихотик;

ü      При наличие на изразени странични ефекти от конвенционалните невролептици, терапията може да бъде заменена с Атипичен антипсихотик, като процедурата е аналогична на  4.1;

ü      Включване в социотерапевтични програми за преодоляване на инвалидизирането и институционализирането.

 

Пациенти в състояние на ремисия

 

ü      Ежемесечни контакти със специалист–психиатър за преценка на качеството на ремисията и своевременно регистриране на продроми за влошаване;

ü      Психообучителни процедури на пациента и семейството му;

ü      Оценка на страничните ефекти от прилаганата терапия и при наличие на такива - промяна в антипсихотичното лечение – конвенционален невролептик се заменя с атипичен антипсихотик, като процедурата е аналогична на 4.1;

ü      Пациентите и семейството се информират за наличните метаболитни странични ефекти и режима на живот и хранене, който би трябвало да съблюдават

 

 

КРИТЕРИИ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕ С АТИПИЧЕН АНТИПСИХОТИК ПРИ ШИЗОФРЕННО РАЗСТРОЙСТВО

 

А. Критерии за започване на лечение с атипичен антипсихотик като средство на първи избор:

 

1. Първи психотичен епизод

2. Преобладаване на негативна симптоматика

3. Преобладаване на когнитивна симптоматика

4. Наличие на афективни симптоми и суициден риск

 

По преценка на  специалиста и затруднение при взимането на терапевтично решение пациентите могат да бъдат настанени на стационарно лечение за оценка необходимостта от лечение с Атипични антипсихотици.

 

Б. Критерии за преминаване от лечение с конвенционален невролептик към лечение с атипичен антипсихотик:

 

1. Липса или недостатъчен терапевтичен отговор, след като е проведен поне един пълен курс на лечение с конвенционален антипсихотик;

2. Персистиране на екстрапирамидни странични явления, въпреки прилагането на коректори;

3. Други странични явления, свързани с прилагането на конвенционален антипсихотик;

4. Риск от възникване на късна дискинезия;

5. Възникване и доминиране на негативна или когнитивна симптоматика, водещи до влошено личностово функциониране;

6. Психотичен рецидив, довел до хоспитализация, при правилно провеждано поддържащо лечение с конвенционален антипсихотик.

 

В. Лечение с CLOZAPIN  се започва при наличие на поне един от следните допълнителни критерии:

1. Терапевтична резистентност - да са проведени поне два неуспешни пълни курса на антипсихотично лечение с фармакалогично различни (вкл. атипични) антипсихотици;

2. Доминиращи прояви на късна дискинезия;

3. Клинична картина с чести и опасни агресивни и автоагресивни действия

 

Г. Инжекционно депо-лечение с атипичен антипсихотик / RISPERIDON / се започва при наличие на поне един от следните допълнителни критерии:

1. Несътрудничество на пациента при орален прием на антипсихотик;

2. Некритично отношение на пациента към болестта

 

Д. Критерии за продължителност и дозировка на лечението на остър шизофренен пристъп с атипичен антипсихотик в амбулаторни условия:

 

1. След започване на амбулаторно лечение с атипичен антипсихотик / на базата на критериите А-Г/, през първия месец е необходимо ежеседмично мониториране на приема на медикамента, на терапевтичната му ефективност и за евентуална поява на странични ефекти/ метаболитен синдром и др./;

2. Оценка на терапевтичната ефективност / при сигурно сътрудничество и прием на адекватна дозировка/ се прави задължително след 4 и 8 седмици от началото на лечението с прилагания атипичен антипсихотик;

3. При частичен или непълен отговор на лечението се прави преоценка на случая и се преминава към невролептично лечение в амбулаторни условия с друг невролептик /вкл. атипичен/ или пациентът се хоспитализира;

4. След втори и/или трети невролептичен курс случаят се преценява като терапевтично резистентен и се насочва за стационарно лечение;

5.  Продължителността на овладяване на острата симптоматика с прилагания атипичен антипсихотик в максимално регистрирани дози не трябва да надхвърля  8 седмици

6.  Дозите при лечението на остър шизофренен пристъп не трябва да надвишават максимално разрешените по утвърдената чрез ИАЛ кратка характеристика  на съответния атипичен антипсихотик.

 

Е. Критерии за дозировката на поддържащото лечение след овладяване на острия шизофренен пристъп:

 

1. След овладяване на острата симптоматика се прави избор на поддържащо лечение /перорално или парентерално/, съобразено с индивидуалното реагиране, сътрудничеството на пациента и семейната и социална подкрепа;

2. Дозите на поддържащото лечение не надвишават 1,5 ДДД по СЗО на съответния атипичен антипсихотик; при необходимост от по-висока дозировка се изготвя подробна аргументация, която се изпраща в НЗОК за експертна оценка.

 

Ж.  Лечението с атипичен антипсихотик се започва от специалист- психиатър при наличие на поне един от критериите в т.А и т.Б, а за клозапин и рисперидон депо инжекционна форма - при наличие и на поне един допълнителен критерий, съответно от т.В и т.Г

Психиатърът, който издава протокола за лечение с атипичен антипсихотик,   попълва “Карта за фармакологичен маршрут” /приложение №1/, която е част от медицинското досие на пациента.

Психиатърът съхранява копия от епикризи, експертни становища и други документи, доказващи необходимостта от лечение с атипичен антипсихотик, които са основание за издаване на протокол.

 

З.  Препоръчва се да не се използва комбинация от два атипични антипсихотика  за лечение на шизофренни психози.

При необходимост от такава комбинация  лечението се разрешава от комисията в ЦУ на НЗОК, след разглеждане на документите на пациента с мотивирана обосновка.

 

 И. Изследване в болнични условия  (клиника от университетска болница, психиатрично отделение при МБАЛ, стационар в психиатричен диспансер или стационар в психиатрична болница)

или преценка на експертни комисии от утвърдени специалисти-психиатри, назначени от ръководителите на болничните заведения (от университетски болници, от МБАЛ, от психиатрични диспансери или от психиатрични болници), се извършва в следните случаи: