Становище на УС на БПА  

София, 20 януари 2005 г.



ДО

Д-Р А. КЕХАЙОВ
ПРЕДСЕДАТЕЛ НА
БЪЛГАРСКИ ЛЕКАРСКИ СЪЮЗ

Т У К

Уважаеми д-р Кехайов,

Приложено предлагам на Вашето внимание Становище на УС на БПА по психиатричното обслужване в РБ днес.
Това становище е отговор на УС на БПА на предишни и актуални програмни и нормативни документи, които регламентират психиатричното обслужване. Направен е коментар на същността на тези документи, на възможностите за тяхната реализация и на различията и противоречията между тях.

БПА е готова да предложи свои специалисти за включване в евентуална работна група за преодоляване на различията и противоречията в нормативите.


С уважение:

Доц. д-р Вл. Велинов, дм
Председател УС БПА

----------------------------------------------

София, 20 януари 2005 г.

СТАНОВИЩЕ НА УС НА БПА ПО ПСИХИАТРИЧНОТО ОБСЛУЖВАНЕ В РБ ДНЕС

В това становище е направен кратък преглед на развитието на психиатричната концепция и стратегии в обслужването, с преход от основните програмни документи към реалните нормативни разпоредби.
Направен е и коментар на основните области, в които са най-важните несъответствия.

 

І. Програмни документи от близкото минало – същност и изпълнение

А. Концепцията за реформа на българската психиатрия, утвърдена от МЗ, май 1998
- анализира принципи на реформираните служби, а такива няма;
- постулира обществено-здравен метод, епидемиологични изследвания, системи от грижи, здравна промоция и превенция, измерване на здравното и социално състояние на общото население, здравна политика с конкретни цели;
- определя комплекс от услуги в населеното място, обсъжда пилотни образци и показатели за измерване на резултатите от здравната политика, на базата на системен подход, взаимосвързаност, координация, нова организационна култура и терапевтична среда, оценка на потребностите на населението, оценка на съществуващите услуги, формулиране на стратегически план за местна система от психично-здравни услуги, обучение за психично-здравна реформа

КОМЕНТАР:
От тази концепция са изпълнени само отделни детайли. Причината е в нейната претенциозност, несъобразяване с българските условия и неизпълнимост у нас по начало, недооценени още при създаването. Тя в голяма степен напомня една национална програма за психичното здраве на българския народ от 1976 г.

Б. Националната програма за психично здраве на гражданите на Република България 2001 - 2005 година:
- има за цел подобряване на здравния статус на нацията чрез радикални промени в здравната философия и политика, чрез финансирането на икономически ефективни структури и медицински технологии, с оценка на високата социална цена на психичните разстройства, при липса на задоволителна категоризация и профилиране на услугите и отсъствие на обособени програми от грижи;
- предвижда усилията да се съсредоточат върху структурни изменения, промяна на управлението и мениджмънта и върху преподготовката на кадрите за работа в нова организационна среда;
- анализира сегашно състояние на психиатричната помощ в България, наличните структури, тяхната недостатъчност и неравномерно разпределение; анализира организацията на психиатричното обслужване и неудобствата за пациентите, отсъствие на програми за психосоциална рехабилитация, остарелите критерии за оценка на себестойността на психично-здравните грижи;
- коментират се човешките ресурси, минималното наличие на други специалисти, крайно неравномерно териториално разпределение;
- подчертават се основните недостатъци на психиатричното обслужване, на институционалния модел, на негативните обществени нагласи, стигмата и дискриминацията, недостатъците в организацията на обслужването стационар-диспансер и медицинския модел;
- представени са основните принципи на програмата и стратегия за тяхното осъществяване, доставяне на грижите в дома на болния, разглеждане на лечебните услуги в тяхната взаимосвързаност, взаимосвързаност на структурите и изграждане на алгоритми, координация с други програми, създаване на регионални програми за психично здраве, обществено-здравен подход, осигуряване на здравни услуги според естеството на проблема и потребностите свързани с него, услуги на територията на общността, прилагане на пакета от закони представляващи правната основа на реформата, въвеждане на модерни медицински технологии, психо-социална рехабилитация, зачитане на човешките права на психично болните и участие на пациентите в управлението;
- целите на програмата за психично здраве са определени като намаляване на заболяемостта, смъртността, неблагоприятни последици, подобряване качеството, преодоляване стигмата;
- задачите са мащабни, етапите в осъществяването на реформата са свързани с конкретни задачи, с участието на няколко министерства и други институции, при гарантирано финансиране от бюджета.

КОМЕНТАР:
Тази програма би следвало да приключи до края на тази година, но е твърде далече от предвиденото си съдържание и изпълнение. Тя отново подчертава дълбокото несъответствие между претенциозните текстове и конкретната социална, медицинска и финансова реалност, между намерения, програмни документи и действителността. Привнася се чуждестранен опит в български условия без адаптиране; създават се много претенциозни теоретични текстове без практическо приложение, което предопределя неизпълнението на заложените цели;
Развитието на структурите е предоставено на самите тях и зависи изключително много от личната активност и организираност на ръководителите;
Опитите за внедряване на модерни тенденции в психиатричното обслужване се ограничава само до отделни проекти, които приключват обикновено със свършването на парите за тях.
Започнатите теоретични разработки (докторантури) в областта на мениджмънта и икономиката на психиатричното обслужване вече почти 5 години нямат никакъв резултат и не е ясно какъв ще е приносът им изобщо.

ІІ. Програмни документи от настоящето

Политиката за психично здраве на Република България 2004-2012 година има много сходно съдържание и параметри
- предвижда се въвеждане на ценностите на гражданското общество, фокусиране върху промените в структурата, управлението и мениджмънта, обучение на персонала, който да работи в нови организационни условия и в нови професионални роли;
- набелязват се почти същите основни цели - подобряване на здравното състояние, изграждане на модерни институции;
- прави се оценка на сегашното състояние на системата и критичен анализ на традиционния институционален модел на диспансери и болници, подчертава се неравномерността на териториалното разпределение, подчертава се нарушението на социалните функции на индивида, на биологичното разбиране за психичната болест, липсата на психосоциална рехабилитация;
- очертават се отново стратегически цели, изграждане на мултифункционални и базирани в общността служби, интегриране, координация, промени в образованието, законодателството и др., участие на местните власти, въвеждане на принципа на медицински услуги основани на доказателства, събирани чрез системна изследователска работа;
- въвеждат се основни принципи на психично здравната политика, предвиждат се нови здравни технологии, съблюдаване на човешките права на психично болните, повишено качество на услугите, интеграция на потребителите в лечебно-рехабилитационния процес, въвеждане на интегрален подход, предефиниране на пакета от дейности на общопрактикуващите лекари, комплексност на психиатричните услуги, идентифициране на потребности на страдащите от психични разстройства, промоция и превенция, борба със стигмата и дискриминацията;
- задачите отново са формулирани пространно и обемно както в дългосрочен, така и в краткосрочен план, с ангажиране на политически сили, финансови ресурси, законодателни промени, привличане на специалисти от различни области, устойчиво управление, дългосрочна система за обучение и изграждане на човешките ресурси, определяне изследователските приоритети, изучаване на нуждите на населението, предотвратяване и ранна намеса на заболяванията, внедряване на конкретни програми, изграждане на организационна база, процедури и наредби, интегриране на психиатричните услуги в болнични и извънболнични здравни служби, изграждане на нови структури, разработване на клинични пътеки, внедряване на нова концепция за съхраняване на данните и обмен на информация, разработване на регионални програми, по нататъшно изграждане на извънболничните психиатрични служби, жилищно устройване на психиатрични пациенти в хосписи, домове за социални грижи и защитени жилища, разработване на нормативна база за правата на психиатричните пациенти.

КОМЕНТАР:
И тази програма, претенциозно наречена Политика за психично здраве, предвидена за продължителен срок от време, е описана на високо теоретично ниво, но с предопределена невъзможност за изпълнение поради българските условия. Макар и национална политика, тя е едностранчива и твърде ограничена, в нейните цели не се обсъжда и не се предвиждат никакви дейности относно психиатричните болници, психиатричните диспансери и психиатричните амбулаторни практики, а новите структури отново са предвидени за реализация само чрез малки проекти с ограничено времетраене.


ОБОБЩЕН КОМЕНТАР ПО ПРОГРАМИТЕ:

Неприложимостта на тези програми, трайната тенденция против за отричане на болничното психиатрично обслужване, отричането на диспансерния метод изобщо са техни основни параметри, които поставят в много рискова позиция психиатричното обслужване изцяло.
Предлаганите нови извънболнични и ресоциализиращи структури са модерни и перспективни, с единствената особеност, че те не могат да бъдат компенсация на отричаните структури, т.к. държавата няма средства да развива система от нови, а единичните отделни малки проекти остават изключения, обречени на закриване с изразходването на средствата по проекта, което прави Концепцията, Програмата и Политиката твърде ограничени като област, въпреки обширните концепции и теоретична база.
Липсва визия за нови професионални роли – психиатрична сестра в общността, социални работници.
Липсва визия за развитието на психиатрични структури в консултативни центрове, за развитието на самостоятелни психиатрични кабинети. В цитираните документи е много явно авторското участие на националния консултант по психиатрия доц. Т. Томов.
БПА е предложила сътрудничество и консултативна помощ за преосмисляне на Политиката и адаптирането й към реалността.


ІІІ. Последни нормативни документи и становища на психиатрични сдружения


А. Предложения на експерти от БПА и Колегиум “Частна психиатрия” от 4 юли 2004 г. във връзка с реимбурсирането на психиатричното лечение:

Изписването на психотропни средства от специалист-психиатър за постигане на

Ïо-ефективен контрол върху дозата,
Îптимална дневна доза,
Ïреодоляване на презапасяването
Разширяването на диагностичните групи за
преодоляване на хипердиагностика на шизофренията, зад която лекарите лекуват пациенти с други психози, вкл. афективни разстройства с психотични синдроми
Регламентиране на комбинирането на конвенционални с атипични невролептици
Реимбурсиране в 100% на всички депо-невролептици
Реимбурсиране в 100% на всички антидепресанти
Регламентиране на предписване на коректори само при показания
Óâåëè÷àâàíå íà áðîÿ íà вторични прегледи за гарантиране на пълноценното обслужване с вторичен икономически ефект.


Б. Наредба № 38/ 16.11.2004 г. на Министерството на здравеопазването за определяне на списъка на заболяванията, за чието домашно лечение Националната здравноосигурителна каса заплаща лекарствата напълно или частично.
Включени са единствено някои форми на Шизофрении и Маниен епизод.
Изключени са депресивните, фобийните и тревожните разстройства. Така се дискриминират повече от 90 % от пациентите с психични смущения.
МЗ издаде нова Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 38 за определяне на списъка на заболяванията, за чието домашно лечение Националната здравноосигурителна каса заплаща лекарствата напълно или частично (обн., ДВ, бр. 106 от 2004 г. ) в която добавя само Депресивен епизод.
Това не променя съществено ограниченията, наложени от Наредба 38/2004 г. Истинската и тежката патология са биполярното афективно разстройство, рекурентно депресивно разстройство и тревожните разстройства. Депресивният епизод не представлява основното съдържание на депресивните разстройства. Лечението на пациента в депресивен епизод е ограничено, а болните с депресия се нуждаят не само от лечение на епизода, но още повече от поддържащо многомесечно и многогодишно лечение на болестта.

Необходимо е разширяване на диагностичните групи за напълно и частично платено домашно лечение с биполярното афективно разстройство (F31), рекурентното депресивно разстройство (F33), обсесивно-компулсивното разстройство (F42), фобийните тревожни разстройства (F40), органично обусловените психотични състояния (F00-F09), групата на зависимостите (F 10- F19)

БПА предложи да бъдат реимбурсирани и нелекарствени форми на лечение - психотерапия и психологична подкрепа и отново предложи свои специалисти за включване в работни групи при създаването на документи, третиращи психиатричното здравно обслужване.


В. Наредба № 39/2004 г. на МЗ за профилактичните прегледи и диспансеризацията

Формулировката е, че диспансеризацията е метод за активно издирване, динамично наблюдение, диагностика, продължително лечение и социална адаптация на заболели лица и се провежда от лечебни заведения за извънболнична и болнична медицинска помощ и диспансери.
В противоречие с това, становището на МЗ, представено в писмо № 15-00-168/04.01.2005 г. до БПА е, че диспансеризацията на психиатричните пациенти се извършва от диспансерите за психични заболявания съгласно чл. 13 от Наредба № 26/1999 г.
Необходимо е да се изглади противоречието между нормативните документи (наредба 26/99 и 39/04), според единия от които тази дейност се извършва от едни заведения, а според другия – от други.
Необходимо е да се изясни позицията на МЗ относно необходимостта, същността, естеството и обема на дейности, извършвани от диспансерите, в това чисто и от психиатричните диспансери.
В цитираното писмо се подчертава мнението на националния консултант по психиатрия доц. Т. Томов, че диспансеризацията се отхвърля от съвременните лечебни концепции в психиатрията, защото води до институционална обвързаност на пациентите. Споменатият чл. 13 Наредба № 26/99 г. за диспансеризация на психично болните от психиатричните диспансери е именно явна форма на институционализиране, след като пациентът е задължен да бъде обслужван единствено в общинската или държавна психиатрична служба, а е лишен от правото да бъде диспансеризиран от предпочитания от него психиатър.

Приложение № 5 определя заболяванията, подлежащи на диспансеризация. От психичните заболявания не са включени много сериозни рубрики: F 04 (Органичен амнестичен синдром, непредизвикан от алкохол и други психоактивни вещества), F 05 (Делир) и F 06 (Други психични разстройства, дължащи се на мозъчна увреда и дисфункция и на телесно заболяване), както и F 10 - F 19 (Психични и поведенчески разстройства, дължащи се на употреба на психоактивни вещества), кататонната форма на шизофрения (F 20.2), F 33 (Рекурентно депресивно разстройство) и F 34 (Персистиращи разстройства на настроението), F 43 (Реакциите на тежък стрес и разстройствата в адаптацията), F 60 - F 69 (Разстройства на личността и поведението в зряла възраст) и F 70 - F 79 (Умствена изостаналост).
Необходимо е ново прецизно обсъждане на тези рубрики относно диспансеризацията им съобразно тяхното разпространение, социална тежест и възможности за ресоциализацията им чрез диспансеризация.

В Приложение № 7, което определя заплащането на диспансерни дейности за определени групи заболявания, изобщо не е обозначена цялата група F (психични заболявания). Това означава, че диспансерното психиатрично обслужване ще остане само в онези големи областни градове, в които са се запазили психиатричните диспансери и няма да може да се провежда другаде поради големите разстояния и разходите за транспорт.
Тази принуда отново е форма на дискриминация както за пациентите, така и за предпочитаните от тях лекари.

Справедливо е диспансерното психиатрично обслужване да се заплаща от НЗОК както всяка извънболнична медицинска помощ на специалистите от всички извънболнични психиатрични лечебни заведения, както при останалите диагностични непсихиатрични рубрики съгласно Приложение № 7.

Освен това е уместно да се уточни, че психиатричните диспансери могат да диспансеризират, но нямат право да сключват договор с НЗОК, поради което нямат право да изписват лекарства. Обратно, психиатрите от индивидуални и групови практики и ДКЦ могат да изписват лекарства, но дейностите им по евентуалната диспансеризация не се заплащат. Вече се забелязва прилив на пациенти към психиатричните диспансери.

Тук следва да се добави, че съотношението първични/вторични психиатрични прегледи 1/0.5 също е дискриминационен и следва да се изравни с останалите медицински дисциплини като стане поне 1/1.

Необходимо е всички нормативни документи по диспансеризацията, вкл. и по психиатричната диспансеризация, да бъдат анализирани от работна група, съставена от юристи, специалисти в здравния мениджмънт и психиатри, за премахване на различията и противоречията. Най-същественият елемент в създаването на такава нова наредба би следвало да бъде изясняването на концепцията за психиатричната диспансеризация и нейния регламент

Г. Наредба № 40 от 24.11. 2004 г. МЗ за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК в Приложение № 2 определя психиатричните дейности в областта на психиатрията и детската психиатрия.
Описаните рубрики са редактирани недостатъчно прецизно, някои се повтарят, други звучат неразбираемо.
Необходимо е прецизирането им както редакционно, така и на съдържателно ниво.


Д. Критерии на НЗОК за лечение на пациенти с шизофренни психози в доболничната помощ

В този документ се определят критериите за лечение на шизофрения с различни медикаменти и в различни фази на боледуването.
В края му с курсив е вписано, че е съгласуван с БЛС.

НЗОК предлага нови критерии на фона на досегашните неясни критерии при реимбурсирането на антишизофренните лекарства при частично реимбурсиране на медикаменти с твърде ниска цена, реимбурсиране на 100 % на скъпи медикаменти и отсъствие на авторитетни форми на контрол върху лечението и предписването на лекарства.

В тези нови критерии се описва обслужването на всички пациенти с Шизофренния, които отговарят на диагностичните параметри по Международната класификация на болестите 10 ревизия, код F 20 и правилата за това обслужване
Лечението с атипични невролептици започва само след неефективност на конвенционалните, като е известно, че конвенционалните невролептици са съпроводени от изразени усложнения и директна увреда на мозъка.
Прилагането на модерни медикаменти е възможно само след набавяне на изчерпателни, професионално мотивирани аргументи (етапна епикриза) и след представянето на случая пред съответните специалисти към Университетските психиатрични клиники, Областните диспансери за психично здраве и Психиатричните отделения към МБАЛ по предложение на лекуващия психиатър. Отсъства възможността за извършване на такава оценка от специалисти от психиатричните болници.
Разрешаването на това лечение става от НЗОК, която процедура е твърде продължителна и лечението ще се забави значително; фактически процедурата отговаря на условията на Протокол ІА, докато в реимбурсния списък се твърди, че тези медикаменти се предписват с протокол от по-нисък ранг.
Регламентира се правилото дозите на поддържащото лечение да не надвишават допустимите дневни дози /ДДД/ по СЗО на съответния медикамент. При необходимост от по-висока дозировка се изготвя подробна аргументация, която заедно с всички придружаващи документи се изпраща чрез РЗОК в НЗОК за експертна оценка и получаване на разрешение за отпускане на лекарството.
При коригирането на дозата отново се поставя ограничение да не се надвишава ДДД.
ДДД е ориентировъчна доза, предвидена за средно тежките форми на боледуване, докато всеки пациент боледува индивидуално. При такъв лимит пациентите с по-тежки форми на боледуване и потребност от по-висока доза ще бъдат силно затруднени да получат необходимото лечение. Остава настрана въпросът за лечението на пациенти с психотични афективни разстройства, при което дозите обичайно са по-високи отколкото при шизофрения (и ДДД).
При комедициране, ако се налага включване на втори антипсихотик, аргументацията за това се изпраща отново в НЗОК за експертна оценка
При лечението на пациентите с хроничен ход на болестта се допуска замяна на конвенционален с атипичен невролептик при наличие на изразени странични ефекти от конвенционалните невролептици.

При лечение на шизофренно разстройство включването на атипични антипсихотици отново е възможно само след потвърждение с експертно становище на необходимостта от психиатри в Университетските психиатрични клиники, Областните диспансери за психично здраве и Психиатричните отделения към МБАЛ по предложение на лекуващия психиатър и отново отсъства възможността за извършване на такава оценка от специалисти от психиатричните болници.
Документите, необходими за започване на такова лечение са от естество, че един шизофренен пациент много по-лесно би се отказал от лечението, отколкото да предприеме дългия път за получаване на разрешение.

КОМЕНТАР:
Предлаганите от НЗОК Критерии лишават болните от шизофрения от небоходимото им лечение. Те връщат терапевтичните стратегии в четвърт век назад, когато единствените възможни медикаменти бяха конвенционалните невролептици, в противоречие с международните и българските професионални консенсуси и стандарти и в противоречие с правото на пациента да получи най-адекватно лечение. Въведената тежка процедура за получаване на разрешение за лечение с модерни медикаменти поставя непреодолими препятствия пред пациентите и близките им.
Обсъждането в професионлна среда на тези Критерии би могло да доведе до перспективна корекция и до преодоляване на изначалния им антихуманизъм.


Е. Други съществени предложения за промени в психиатричното обслужване

Възстановяване на потребителската такса за психиатричен преглед както при всички други пациенти, т.к. психиатърът е ощетен финансово.
Въвеждане на допълнително заплащане при психиатричното обслужване за работа при вредни условия.
Бюджетно обезпечаване на лечението на пациентите, които провеждат амбулаторно лечение по силата на решение на съда. Тези пациенти по правило са некритични и няма да сътрудничат за лечението си. Морален дълг на държавата е след като ги задължава да се лекуват със съдебна принуда, да осигури безплатното им лечение, определяно от лекуващия лекар.
Въвеждане на клинични пътеки в психиатрията. Психиатричната общност е готова веднага да откликне на такава задача.
Създаване на консултативен съвет по психиатрия към МЗ от специалисти, предложени от професионалните сдружения на психиатрите, за да се преодолее индивидуализма в интерпретацията на психиатричните проблеми и тяхното разрешаване.

Председател на БПА:

Доц. д-р Вл. Велинов, дм